只吃二甲雙胍血糖不達標時,該聯合哪種藥物?

2020-12-21 騰訊網

2020年11月26日下午，在召開的中華醫學會糖尿病學分會第二十四次全國學術會議上，第6版《中國2型糖尿病防治指南》（2020版）重磅發布。2型糖尿病治療路徑更新了，請看更新要點！

2型糖尿病治療路徑更新要點

生活方式幹預和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。

生活方式幹預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

一種降糖藥治療而血糖不達標者，採用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯合治療，也可加用胰島素治療。

合併動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管風險高危的2型糖尿病患者，不論其糖化血紅蛋白是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用對防治動脈粥樣硬化心血管疾病有好處的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

合併慢性腎臟病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不論其糖化血紅蛋白是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。合併慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如不能使用鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），可考慮選用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)。

註：a.高危因素指年齡≥55歲伴以下至少一項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%，左心室肥厚；b.通常選用基礎胰島素；c.加用具有ASCVD、心衰或CKD獲益證據的GLP-1RA或SGLT2i；d.有心衰者不用噻唑烷二酮類藥物(TZD)。

圖1 2020版指南推薦的2型糖尿病治療路徑

指南變化1：糖化血紅蛋白對2型糖尿病治療流程的約束力出現了明顯下降。

經過生活方式+二甲雙胍幹預之後，一旦患者合併有動脈粥樣硬化性心血管疾病（或高危因素）、心衰、慢性腎臟疾病，即使患者的糖化血紅蛋白已經達標，也建議使用具有明確心血管獲益證據的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

這一點與2020年美國糖尿病學會指南中的更新不謀而合，提示胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的應用關口將比過去更加靠前，臨床使用範圍將更加廣泛。

指南變化2：本次指南更新強調了聯合治療的重要性。

一個值得注意的細節是，左側不具有上述危險因素或合併症/併發症的患者，在糖化血紅蛋白不達標的情況下，建議使用二聯治療，如果是二甲雙胍聯合胰島素，則通常選用的是基礎胰島素——這一點在前一版本指南中未作出限定。

作者：葛金華 河南中醫藥大學第一臨床醫學院

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