為規範肝硬化門靜脈高壓症食管胃底曲張靜脈破裂出血的臨床診斷與治療，中華醫學會外科學分會原門靜脈高壓學組特組織相關專家編制、發布了2015年版《肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識》（以下簡稱2015版共識）[1]。該共識為肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底曲張靜脈破裂出血的臨床診斷和治療提供了一個基本的規範，發表後得到了臨床醫師的認可與接受。鑑於門靜脈高壓症領域的技術進步與理念更新，為了充分反映本領域國內外的最新進展，中華醫學會外科學分會脾及門靜脈高壓外科學組再次組織相關專家對2015版共識進行修訂更新，制訂了《肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》（以下簡稱2019版共識），以期為臨床醫師提供更為規範、可行的治療指導意見。2019版共識同樣不作為強制性標準，僅為臨床醫師針對患者的具體情況制訂最佳治療方案提供參考。
一、門靜脈高壓症的診斷標準
肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）仍是目前評估門靜脈壓力變化的金標準[2,3]。HVPG變化對食管、胃底靜脈曲張的進展、破裂出血以及非曲張靜脈併發症發生和死亡有預測價值。HVPG正常值範圍為3~5mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），>5~
【推薦意見1】將HVPG作為評估門靜脈壓力變化的主要手段。
【推薦意見2】滿足以下條件之一即可診斷CSPH。（1）HVPG≥10mmHg；（2）超聲、CT或MRI檢查結果提示門-體側支循環形成；（3）瞬時彈性成像檢測肝臟硬度值>20kPa[7,8]；（4）內鏡檢查顯示食管、胃底靜脈曲張。
二、門靜脈高壓症危險程度分級
建議根據肝硬化分期（代償期和失代償期）和門靜脈壓力梯度對門靜脈高壓症患者進行危險程度分級，以便對不同等級的患者進行針對性監測、管理和治療（表1）：（1）代償期患者分為輕度門靜脈高壓和CSPH；（2）CSPH患者分為無或有食管、胃底靜脈曲張[4,9,10,11]。
【推薦意見3】評估門靜脈高壓症患者危險等級，對不同等級的患者進行針對性監測、管理和治療。
三、肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血與預測
近50%門靜脈高壓症患者可發生食管、胃底靜脈曲張，發生率與肝功能損害的嚴重程度有關。Child-Pugh分級A級患者僅40%有靜脈曲張，Child-Pugh分級C級患者這一比例則為85%。通常情況下，靜脈曲張出血的發生率為5%~15%。肝臟疾病的嚴重程度、內鏡下曲張靜脈的範圍和程度，以及紅色徵的範圍是食管、胃底靜脈曲張破裂出血的主要危險因素[9]。
對於急性靜脈曲張破裂出血患者，6周內病死率是評估治療效果的主要終點[4]。終末期肝病模型評分是急性靜脈曲張破裂出血的門靜脈高壓症患者6周內病死率的獨立預後因素[12]，評分越高病死率越高。因此，可利用終末期肝病模型評分評估患者的預後。
【推薦意見4】將肝臟疾病的嚴重程度，內鏡下食管、胃底曲張靜脈的範圍、程度，以及紅色徵的範圍作為患者出血的主要預測因素。
【推薦意見5】將6周內病死率作為急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療效果的評估指標，終末期肝病模型評分可用於判斷患者的預後。
四、肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張和破裂出血的診斷與監測（圖1）
並非所有肝硬化合併上消化道出血都是食管、胃底靜脈曲張破裂出血，消化性潰瘍和門靜脈高壓性胃病也可能導致出血。食管、胃底靜脈曲張的診斷依據為食管胃十二指腸鏡檢查。當內鏡顯示下列任一情況時，即可診斷食管、胃底靜脈曲張破裂出血：（1）靜脈曲張有活動性出血；（2）靜脈曲張上覆"白色乳頭"；（3）靜脈曲張上覆血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張。需注意的是，當患者肝臟硬度值150×109/L時，可不行內鏡篩查。肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底曲張靜脈的監測流程見圖1[4]。
【推薦意見6】將食管胃十二指腸鏡檢查作為食管、胃底靜脈曲張的診斷依據，檢查頻率如下：（1）內鏡篩查無靜脈曲張的代償期肝硬化患者，建議每2~3年複查內鏡；（2）內鏡篩查存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應該每1~2年複查內鏡；（3）無靜脈曲張或者存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化患者，如果發生失代償，應複查內鏡[2]。
五、肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底曲張靜脈破裂出血的預防和處理建議
（一）預防食管、胃底曲張靜脈的進展和破裂出血
1．輕度門靜脈高壓症代償期肝硬化患者（一級患者）：
該期患者主要處於肝纖維化階段，肝硬化有逆轉可能[13,14]，應圍繞消除致病因素進行治療，如他汀類藥物抗纖維化治療[15,16,17]。此時不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（nonselective beta blocker，NSBB）。
2．CSPH但無食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期患者（二級患者）：
該期患者已處於肝硬化期，纖維隔膜厚且有肝硬化結節形成。理論上，降低肝內阻力和（或）減少肝內血流量的藥物對該期患者有效。但多中心隨機對照研究結果顯示，NSBB不能阻止靜脈曲張的形成[5]。
3．輕度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期患者（三級患者）：
該期患者僅在有較大出血風險時（紅色徵陽性或肝功能Child-Pugh C級）推薦使用NSBB[18]。對於出血風險較小的輕度食管、胃底靜脈曲張患者，應用NSBB可能會延緩輕度靜脈曲張的發展[19,20]，但效果尚存爭議[21,22]。
4．中、重度食管、胃底靜脈曲張的代償期肝硬化患者（三級患者）：
推薦NSBB[23]、卡維地洛[24,25]或內鏡下食管曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）[26]治療。治療目標是預防首次出血。已有的隨機對照研究結果顯示，NSBB聯合EVL與單獨應用EVL相比，治療效果無差異但不良反應更多，故不推薦NSBB+EVL聯合治療[27]。該類患者應用經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）會導致腦病發生率及病死率升高[28]，故不推薦。
NSBB（如普萘洛爾）起始劑量10mg，每8小時1次，漸增至最大耐受劑量。治療後HVPG降至12mmHg以下，或較基線水平下降>20%時，可有效預防食管、胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌證包括竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh分級C級。硝酸酯類藥物與NSBB和EVL聯合治療相比，作用相對較弱，不推薦單獨使用。
【推薦意見7】一級患者採用他汀類藥物進行抗纖維化治療，不推薦使用NSBB。治療目標是預防CSPH與失代償的發生。
【推薦意見8】尚無證據證實NSBB對二級患者有效。治療目標是預防食管、胃底靜脈曲張和肝硬化失代償。
【推薦意見9】對於輕食管、胃底度靜脈曲張的三級患者（尤其存在較大出血風險時），採用NSBB治療。對於中、重度靜脈曲張的三級患者，推薦傳統NSBB、卡維地洛或EVL治療。治療目標是預防首次出血，將HVPG控制在12mmHg以下或治療後HVPG下降20%。
（二）急性活動性出血的治療（四級患者）
急性活動性出血的定義為：（1）內鏡下可見食管、胃底曲張靜脈破裂活動性出血；（2）已存在食管、胃底靜脈曲張患者出現上消化道出血表現（嘔吐鮮血或血凝塊，黑便，嚴重者合併出血性休克），同時排除其他出血可能[29]。
1．復甦和藥物治療：
（1）補充血容量：血容量補足的指標包括：收縮壓穩定於90~120mmHg；脈搏40ml/h；神志清楚或好轉；全身情況明顯改善，無明顯脫水徵。
（2）使用降低門靜脈壓力的藥物：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）：包括生長抑素類藥物[30]。八肽生長抑素則首次靜脈推注50μg，繼以50μg/h持續靜脈滴注；十四肽生長抑素首劑量250μg靜脈推注後，繼以250μg/h持續靜脈滴注，嚴重者可以500μg/h靜脈滴注。生長抑素及其類似物可連續使用5d或更長時間。血管加壓素：為最強內臟血管收縮劑，能減少所有內臟器官的血流，導致門靜脈入肝血流減少並降低門靜脈壓力，因有較高的心、腦血管併發症發生率，臨床較少應用。應用血管加壓素持續靜脈輸注0.2~0.4U/min，最大劑量可增至0.8U/min。鼓勵血管加壓素與血管擴張劑（硝酸甘油）聯用，可進一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時可減少血管加壓素的不良反應。N-α-三甘氨醯-8-賴氨酸-加壓素（特利加壓素）是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小。其使用方法：首劑2mg靜脈推注，繼以2mg每4小時推注一次，如出血控制可逐漸減量至1mg每4小時靜脈推注。特利加壓素的主要不良反應有心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血。急性出血期禁用β受體阻滯劑。
（3）建議在大出血時或操作治療前後給予抗菌藥物預防感染。
2．三腔二囊管壓迫止血：
氣囊壓迫可有效地控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但再出血率較高，需與藥物、內鏡治療聯合使用。氣囊壓迫的併發症包括：吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應根據病情8~24h放氣囊1次，拔管時機應遵循氣囊放氣後觀察24h若無活動性出血即可拔管的原則。
3．內鏡治療：
內鏡治療包括EVL、食管曲張靜脈硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）和組織黏合劑等。上述方法均為一線療法，療效可靠，與生長抑素及其類似物相近。因此，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應首選藥物和EVL治療，二者聯合應用則療效更佳，併發症更少。
（1）EVL和EIS：適應證：急性食管靜脈曲張破裂出血；手術治療後食管靜脈曲張復發；中、重度食管靜脈曲張雖無出血但有明顯的出血危險傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。禁忌證：有上消化道內鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過於粗大或細小的靜脈曲張。療程：首次EVL後間隔10~14d可行第2次EVL治療；EIS每次間隔時間為1周，一般需要3~5次。這兩種治療的最佳目標是靜脈曲張消失或基本消失。隨訪：建議療程結束後1個月複查胃鏡，此後每6~12個月複查胃鏡。
（2）組織黏合劑治療：適應證：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色徵或表面糜爛且有出血史。方法："三明治"夾心法。總量根據胃底曲張靜脈的大小進行估計，最好1次將曲張靜脈閉塞。
4．介入治療：
（1）TIPS[31]：TIPS能迅速降低門靜脈壓力，有效止血率超過90%，具有創傷小、併發症發生率低等優點。適應證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經藥物和內鏡治療效果不佳；外科手術後曲張靜脈再度破裂出血；肝移植等待過程中發生靜脈曲張破裂出血。禁忌證：Child-Pugh評分>12分，終末期肝病模型評分>18分，急性生理與慢性健康評分Ⅱ>20分及不可逆的休克狀態；右心功能不全、中心靜脈壓>15mmHg；無法控制的肝性腦病；肝內和全身感染性疾病。（2）其他：球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術、經皮經肝曲張靜脈栓塞術等。
5．手術治療：
約20%患者出血常不能控制，或出血一度停止後24h內再次出血，經規範內科治療無效且有手術適應證者應進行手術治療，可考慮施行斷流術或分流術[1,32,33]。肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底曲張靜脈破裂急性大出血治療流程見圖2。
【推薦意見10】對於食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血的患者，復甦維持血流動力學穩定，並採用生長抑素及其類似物、血管加壓素等治療以降低門靜脈壓力，同時給予抗菌藥物預防感染。
【推薦意見11】內鏡治療旨在預防或有效地控制食管、胃底曲張靜脈破裂出血，並儘可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。
【推薦意見12】藥物治療無效或無法行有效內鏡治療的嚴重出血可採用三腔二囊管壓迫止血。
【推薦意見13】TIPS可用於食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的治療，適用於HVPG>20mmHg和肝功能為Child-Pugh分級B、C級高危再出血患者。
【推薦意見14】經上述治療無效且有適應證者，可考慮行手術治療。
（三）預防再出血（五級、六級患者）
首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止後，1~2年內再次出血的發生率為60%~70%，病死率高達33%。因此，預防再次出血至關重要。
1．藥物和內鏡治療：
建議使用NBSS、EVL、EIS或藥物與內鏡聯合應用[34]。治療時機選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制後7d內實施。長效生長抑素能有效降低HVPG，可考慮使用。
2．介入治療：
（1）TIPS：術後分流道1年通暢率>80%，同時行胃冠狀靜脈栓塞能夠明顯提高食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果。對於肝硬化合併門靜脈血栓形成的患者，首次出血後TIPS預防再出血的效果優於EVL聯合NBSS治療[35]。
適應證：肝功能Child-Pugh評分≥9分無外科手術指徵的食管、胃底靜脈曲張反覆出血；斷流術後再出血。覆膜支架的臨床應用能降低TIPS術後再狹窄及血栓形成率，有助於改善遠期效果[36]。TIPS預防復發出血6個月內有效率為85%~90%，1年內為70%~85%，2年內為45%~70%，優於內鏡治療。但TIPS後肝性腦病發生率較高，總體生存率並無明顯改善。在目前肝臟供體短缺的情況下，研究結果顯示TIPS並不能降低等待肝移植過程中再次出血的風險。目前尚無大宗病例資料證實經皮經肝曲張靜脈栓塞術和球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術的止血療效優於TIPS，但在急救條件有限並不考慮其他治療措施時仍是可選擇的治療方法。
（2）球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術：採用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張，適用於胃底靜脈曲張破裂大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，有助於改善肝功能，但同時又可加重食管靜脈曲張，必須權衡利弊後慎重選用。
（四）外科手術
儘管藥物和內鏡治療肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血取得了較好的療效，但仍無法替代外科手術的治療作用[37]。建議外科手術主要用於食管、胃底靜脈曲張破裂出血，不宜行內鏡或TIPS治療或治療無效的肝功能Child-Pugh A級或B級患者[38]。
外科手術前通常需行超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統成像，以了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動脈和脾動脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流量，以及側支血管的部位、直徑及範圍。肝臟和門靜脈系統解剖學及血流動力學狀況的評估有助於指導手術方式的選擇。
【推薦意見15】術前完善超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統成像，指導手術方式的選擇。
1．斷流術：
門奇靜脈斷流術是通過手術的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到控制門靜脈高壓症合併食管、胃底曲張靜脈破裂出血的目的。該術式5年和10年生存率分別為91.4%和70.7%，5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%。開腹或腹腔鏡下的賁門周圍血管離斷術均是有效的治療方法。目前，腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術已在臨床普遍開展，相比於傳統開腹手術，具有安全有效、損傷小、術中出血量少、併發症發生率低、術後胃腸道功能恢復快等優點，值得推廣[39]。如腹腔鏡下手術困難，術中發生大出血時，應及時中轉開放手術，以保證患者安全。
2．分流術：
主要手術適應證：血流動力學結果顯示門靜脈已成為流出道；食管、胃底靜脈曲張粗大且多，估計斷流術效果不佳；術中監測自由門靜脈壓，脾動脈結紮、脾切除後>20mmHg，或斷流術後≥22mmHg[40]；內鏡及藥物治療無效或復發；門奇靜脈斷流術後再出血；肝功能代償良好（Child-Pugh評分≤8分）。主要術式包括全門體分流術、部分性分流術和選擇性分流術三大類。全門體分流術適合門靜脈成為流出道的患者。部分性分流術包括限制性門腔靜脈分流術、腸腔靜脈側側分流術和傳統脾腎靜脈分流術，旨在將門靜脈壓力降至恰好低於出血閾值，即自由門靜脈壓
由於傳統的脾切除脾腎靜脈分流術既能消除脾功能亢進，又有明顯的降低門靜脈壓力的作用，因此在我國肝硬化門靜脈高壓症的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術是完全性分流或部分性分流，取決於肝內阻力大小及脾靜脈直徑（分流口）大小。選擇性分流術包括遠端脾腎靜脈分流術、遠端脾腔靜脈分流術和冠腔分流術，只引流門靜脈胃脾區和食管、胃底曲張靜脈，達到有效控制出血的目的，但不降低門靜脈壓力和向肝血流。
3．聯合手術：
聯合應用斷流術與分流術，以期兼顧二者優點，既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統的高血流狀態，起到"斷、疏、灌"作用。鑑於聯合手術創傷大和技術難度較大，且對患者肝功能要求高，患者耐受性差，應用需慎重選擇。
4．肝移植：
肝移植是治癒肝硬化門靜脈高壓症的唯一方法。主要適應證是合併食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償患者，具體包括：反覆上消化道大出血經內、外科和介入治療無效；無法糾正的凝血功能障礙；肝性腦病。禁忌證：肝硬化基礎上進行性肝功能不全、深度昏迷；嚴重腦水腫、腦疝形成、顱內壓>54cmH2O；心、肺功能嚴重受損。肝硬化門靜脈高壓症二級預防的外科診斷與治療流程見圖3。
【推薦意見16】建議有條件的醫院開展並推廣腹腔鏡手術，但對於巨脾或脾周存在廣泛黏連、固定的患者，腹腔鏡手術需慎重選擇[41]。如腹腔鏡下手術困難時應立即中轉開放手術。
【推薦意見17】對於合併食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償患者，可考慮肝移植。
六、多學科團隊診療模式的價值和推廣
肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診療涉及普通外科、消化內科、器官移植科、超聲影像科、放射影像科及放射介入科等多個學科。因此，多學科團隊的參與，可以充分利用各科室特點與優勢，綜合考慮患者肝硬化門靜脈高壓症的病因、病期、肝功能分級、合併症、多器官功能等情況，從而制訂出更為合理的個體化治療方案，並甄別出真正需要接受外科手術治療的患者，使患者臨床獲益最大化。多學科團隊診療模式是未來重要的發展趨勢和方向，鼓勵積極開展。
【推薦意見18】建議有條件的醫院開展多學科團隊聯合診療。
七、結語
2019版共識是在2015版共識的基礎上，結合國內外門靜脈高壓症診治新進展修訂而成。希望通過推廣2019版共識提高我國門靜脈高壓症診療水平。此外，鼓勵有條件的大型醫療機構開展符合倫理規範的超指南與共識的有益探索與創新，研究門靜脈高壓症外科治療的新方法與新技術，進一步推動我國門靜脈高壓症外科治療的不斷進步與發展。
本文來源：中華醫學會外科學分會脾及門靜脈高壓外科學組．肝硬化門靜脈高壓症食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）[J]．中華外科雜誌，2019，57（12）：885-892．
轉自：消化界、急診醫學資訊