案例：
重症監護室住一高血壓腦出血患者，女，59歲，「血腫清除術」後第四天，可遵囑動作，於今日醫生在場的情況下，遵醫囑拔除氣管插管。之前，給予地塞米松10mg靜衝。充分洗淨痰液後給予拔除。
管道拔出後，患者瞬間表現呼吸困難，有喘鳴音，繼而紫紺，呼吸停止，血氧飽和度下降。在場所有人員立即進入搶救狀態。置口咽通氣道，簡易呼吸器加面罩輔助呼吸，加大吸氧流量，通知麻醉科重新置管。
大約兩分鐘後，自主呼吸恢復，氧飽和度升至92%，但仍伴有呼吸不規則及暫停。麻醉科趕到後，再次重置氣管插管。患者自主呼吸漸漸平穩，生命體徵趨於穩定。
這突如其來的變化，著實讓我們緊張忙活了一陣子，幸好病人可以轉危為安，這才讓在場的所有人都鬆了一口氣。
氣管插管拔除後出現喉頭水腫的情況在工作中也遇到過，但不多見。那麼出現這種情況的原因在哪裡？拔除的時候如何預防，事先應做好哪些準備呢？
點評：
氣管插管屬於救命的通道，它的拔除時機需要專業醫生的專業判斷，需要事先做好充分的準備。
拔管的指徵:通俗的講就是氣管插管的指徵已經不存在了，就可考慮拔管了。拔管前做好充分評估，如病人意識清醒，可遵囑動作，吞咽及咳嗽反射存在，拔除後具有呼吸道清潔能力等等。
出現喉頭水腫的原因：
1.氣管插管機械性損傷 :如操作粗暴、導管過粗過硬、氣囊壓力過大損傷氣道黏膜，以及體位不正、插管次數多或插管固定不好，使插管上下活動，均可增加創傷機會，導致喉頭水腫的發生。
2.留置胃管將食物及胃液返流至咽喉部，造成局部刺激。
3.未充分吸痰，導致氣管插管周圍痰液殘留，長時間殘留的分泌物引起呼吸道感染，局部黏膜充血水腫，造成咽喉部狹窄，引起呼吸困難。
4.疾病引起的應激反應，引起毛細血管滲漏綜合症，加上插管刺激血管內皮的損傷，使滲透壓發生改變，液體聚集在黏膜組織相對疏鬆的喉部，從而引起水腫。
5.留置過程中，氣囊壓力過大或者意外脫管造成創傷機會的增多。
6.拔管時未充分抽空氣囊，造成聲帶損傷。
預防：
1.插管時要有專業培訓過的醫生操作，爭取一次成功。插管過程動作輕柔，不暴力送管。根據病人的情況選擇合適型號的導管。情況允許，減少使用管芯。
2.鼻飼流質時，要抬高床頭，緩慢推進。避免在進食後30分鐘內吸痰，防止食物返流至咽喉部。
3.置管期間，做好氣管插管的護理。定時翻身扣背，霧化吸入。及時吸痰，吸痰要充分到位，保證將氣管插管內的痰液充分吸淨。吸痰過程動作輕柔，避免反覆插入吸痰管道。每日兩次做好口腔護理，以免引起口腔感染。
4.預防黏膜水腫藥物的應用，定時定點按規定給藥。
5.有條件者，定期測量氣囊壓力，防止壓力過大造成黏膜損傷。
6.妥善固定氣管插管，防止導管上下移動對黏膜的刺激。翻身時注意保護，防止牽拉、受壓、意外脫出。
7.保持呼吸道通暢，必要時，在條件允許的情況下進行聲門下吸引。
8.置管期間，患者的頭部儘量稍向後仰，以減輕插管對咽喉壁的刺激。對煩躁不安者，應應用鎮靜藥物，防止頭頸部自由擺動，造成插管對氣管黏膜的創傷。
8.密切觀察病情，條件允許時，儘早拔除，避免長時間的留管，對留置72小時以上者，應改為鼻插管，減少插管對聲門的壓迫。
9.拔管後及時霧化吸入，一是:可以溼化氣道，二是:可以減輕黏膜水腫。
拔管前的準備：
1.做好心理護理，讓其充分認識拔管的必要性及安全性，消除恐懼心理，取得配合。
2.備好口咽通氣道及氣管插管所需物品，備好急救物品，必要時備無創呼吸機，以備不時之需。
3.徹底充分吸引氣道分泌物，清除口咽部及鼻咽部的分泌物。在氣囊放氣的同時，利用呼吸機或者簡易呼吸器，經氣管插管給予較大的潮氣量，以期在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將瀦留的分泌物衝到口咽部，再給予吸出。以免分泌物誤入肺部及口咽部，形成感染或者窒息。
4.加大吸氧流量，增加體內氧儲備。有呼吸機者可給予純氧幾分鐘，再進行拔管。
拔管時的注意事項：
1.拔管前給予地塞米松10mg靜衝，吸入性布地奈德混懸液霧化吸入，吸入性布地奈德混懸液為不含滷素的腎上腺皮質激素類藥物，具有抑制呼吸道炎症反應，減輕呼吸道高反應性，緩解支氣管痙攣等作用。
2.充分吸痰後，置吸痰管於氣管插管最深處，氣囊放氣，邊拔管邊吸痰，防止痰液存留在口咽部，引起窒息。同時鼓勵患者咳嗽。
3.拔管過程動作輕柔，避免拔除過快，引起對氣管黏膜的損傷。
4.拔出後，立即評估患者氣道是否通暢，是否有喘鳴音及呼吸困難。
拔管後的護理：
拔管後的護理非常關鍵，它關係到患者的預後。拔管後應用毛巾類物品墊起肩部，開放氣道，防止喉頭水腫所致的缺氧。30分鐘後，複查血氣分析，6小時內禁食，防止嗆咳引起呼吸困難。
如果出現嚴重的喉頭水腫，激素治療無效者，應緊急再次重置氣管插管，待病情穩定後行氣管切開術。拔管後早期呼吸道護理對預防併發症意義重大，應鼓勵幫助患者咳嗽咳痰，翻身扣背，霧化吸入。鼓勵患者深呼吸，必要時給予吸痰。