你是否在臨床上遇到過這樣的問題：置管後血栓形成，抗凝藥物用多長時間可以拔管？不用抗凝藥物直接拔管，會不會栓子脫落？拔管後患者有哪些注意事項？
本文將結合臨床案例，查閱文獻，重點討論 PICC 並發導管相關性靜脈血栓處理中的幾個問題。
先來一起看個案例
PICC 並發靜脈血栓 1 例
基本資料：患者，女性，55 歲。
入院診斷：右乳癌術後轉移Ⅳ期（淋巴結、骨、腦），心包惡性腫瘤，骨繼發惡性腫瘤。
發現過程：因治療需要，患者於 2020-10-22 在左上肢肱靜脈植入 PICC 導管一根，置管過程順利。2020-11-23，護士抽血時發現患者 PICC 置管側手臂略顯腫脹，測量臂圍發現，置管一側的臂圍較另一側臂圍粗了 2.5 cm。
B 超提示：左側貴要靜脈內見置管回聲，附壁可見 5.8*1.4 mm 低回聲區，考慮左側貴要靜脈血栓形成。
抗凝治療：血管外科會診後，建議給予那曲肝素鈣注射液（速碧林）4100IU/0.4 ml，皮下注射，qd。繼續保留並使用該 PICC 導管。
局部處理：
更換敷貼一次，穿刺點用藻酸鹽敷料（吸收滲血、止血），外用水膠體透明貼固定。根據滲血情況進行更換。
抬高患肢，避免局部按摩，減少患肢活動。
後續追蹤：
臂圍測量：抗凝治療後第 3 天，置管側上肢腫脹較前減退，臂圍較前縮小 1.5 cm。
B 超複查：2020-10-31，B 超提示左側貴要靜脈血栓形成（具體範圍報告中未描述）。
局部情況：穿刺點無明顯紅腫疼痛，繼續按上述方法換藥。
抗凝治療：2020-11-04，患者出院，當天注射那曲肝素鈣注射液後，囑繼續口服利伐沙班片 15 mg qd。每周複查血常規 2 次，血生化 1 次，有異常及時隨診。
案例小結：該患者確診乳腺癌 8 年，本次 PICC 置管已是第 3 次。患者於 10 月初剛好將上一根 PICC 導管拔除，而上一次置管的靜脈是左上肢貴要靜脈。由於發現及時，治療及時，故肢體腫脹消退較快。
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導管相關性血栓的治療措施
5 個常見問題
Q1. 導管是去是留？
目前指南均不推薦常規拔除導管。
如果患者治療仍然需要該導管通路，可在抗凝治療下繼續保留導管，並正常用於臨床治療。
當患者合併抗凝禁忌，或在規範抗凝治療下症狀仍持續進展也需要考慮拔管。但在臨床實際工作中，這些情況是否拔管，還需要評估患者的治療對導管使用的依賴程度，以及重新建立靜脈通路的可行性。
Q2. 拔管時血栓會脫落嗎？
拔管的時機選擇上，多認為在接受一段時間抗凝治療之後再拔管有利於血栓的穩定，從而降低拔管時血栓脫落引起肺栓塞的風險。
儘管缺乏臨床證據支持這一觀點，《專家共識》建議在導管相關的深靜脈血栓急性期抗凝治療 2 周后再考慮拔除導管更為安全。
目前公認的拔管指證有：治療已不需要該導管；導管功能已喪失；導管位置異常；合併導管相關性血流感染。
Q3. 抗凝治療要多久？
目前指南建議：
對於拔除導管者，抗凝治療一般建議到拔除導管後三個月；
對於保留導管者，建議在保留導管期間一直使用。
必須說明的是，目前指南推薦的治療療程是基於對下肢深靜脈血栓治療的經驗而進行的推導，缺乏直接相關研究。導管相關血栓的治療還需要更多的臨床研究提供高質量的證據。
對於血栓已經完全消融，且無其他持續存在的高危因素，VTE 風險分級已下降至低危的患者，是否必須將抗凝延長至拔管後三個月，還需要進一步地研究來明確。
Q4. 需要常規溶栓治療嗎？
對於導管相關的深靜脈血栓，溶栓治療並不是一種推薦的處理方式。
經導管溶栓用於上肢深靜脈血栓的治療目前僅有少數文獻報導。除非患者急性血栓形成
（症狀出現短於 14 天）症狀極為嚴重（例如表現出上腔靜脈症候群）且經評估後出血風險較低，否則不推薦常規採用溶栓治療。
Q5. 非藥物性治療有哪些？
對於急性上肢靜脈血栓，如果抗凝藥物治療失敗，則需行血管介入或者手術取出導管，再行血栓或溶栓治療；
對於進展期的急性上肢靜脈血栓或者具有抗凝禁忌證的患者，可考慮使用上腔靜脈過濾器。
導管血栓的護理措施
應知應會 7 大錦囊
1. 病情觀察
帶管期間或拔管後，需嚴密觀察患者是否有肺動脈栓塞的症狀及體徵，如突然呼吸困難、氣促、咳嗽、咯血、面色發紺、胸悶、胸痛、心悸、心率加快、發熱。若患者出現暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，聽診肺部囉音及有休克症狀時，應立即就地搶救，勿搬動患者，立即予持續低流量氧氣吸入，報告醫生。
2. 抗凝治療
患者使用抗凝藥物後可能會出現頭暈、頭痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺、胸悶、胸痛、肢體活動異常、出血傾向等不良反應。在抗凝治療前籤署抗凝同意書，告知治療目的、方法及配合注意事項。治療期間定期複查 B 超、血常規、凝血功能等，如有頭痛、牙齦滲血、皮膚瘀斑等情況，立即與醫護人員溝通。
3. 肢體功能鍛鍊
應限制劇烈活動，禁止患肢按摩，避免血栓脫落。也有學者認為，在急性期應嚴格臥床，患側上肢制動 1～2 周。對於血栓形成後是否可以功能鍛鍊，以及鍛鍊方式、強度與時間，缺乏循證依據，有待進一步研究。
4. 血栓性靜脈炎
可以使用如意金黃散外塗、紅外線輻照及更換水膠體敷料等方式進行護理，順利保留導管使症狀緩解。也有報導，PICC 置管後並發血栓性靜脈炎的患者應用喜遼妥軟膏外塗聯合硫酸鎂溼敷的治療方案，也取得了不錯的效果。
5. 臂圍測量
確診 PICC 導管相關性血栓後，應嚴密觀察記錄患肢腫脹消退情況、測量臂圍，觀察皮膚溫度顏色、感覺運動、尺動脈及橈動脈搏動。
2016 版美國靜脈治療指南中指出：當臨床症狀要求評估水腫和可能的深靜脈血栓存在時應測量上臂圍，在肘窩上方 10 cm 的位置進行測量。
6. 心理護理
應及時觀察患者的心理變化，主動與患者交流，向患者講解血栓形成的原因、早期症狀、結果、轉歸、治療方法、溶栓期注意事項，改善患者疑慮及緊張情緒狀況，使患者以平和心態積極地接受溶栓治療。
7. 飲食護理
鼓勵患者進食高蛋白、高纖維素、高維生素飲食，忌食辛辣、甘肥、油膩食物，每日飲水 1500～2000 mL，多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚 子、葡萄、大米與小米稀飯、薏米湯等，以稀釋血液，降低血液黏滯度，促進血管內皮的修復。適量飲茶，減少膽固醇的攝入，保持大便通暢，患者應避免劇烈咳嗽、便秘等增加胸腔壓力的活動，以免發生血栓脫落。
首發：腫瘤時間
策劃：GoEun
題圖：站酷海洛
參考文獻：
1. 輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識.
2. 張麗，陸箴琦，等. 腫瘤患者 PICC 導管相關性血栓形成的相關因素分析. 護理學雜誌，2017,32（14）.
3. 石芸，趙銳禕，等. PICC 導管相關性血栓的護理研究進展. 護士進修雜誌，2018，33（23）.