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肝臟是人體含酶最豐富的器官,其病理狀態常導致酶的血清濃度發生改變,肝臟生化試驗(LBT,俗稱肝功能試驗)是判斷有無肝損害、評估肝病嚴重程度、追蹤肝病進展以及判斷治療效果和預後的重要方法。
肝功能檢查指標具有不同的臨床意義,組合起來可綜合反映肝細胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等等,如反映肝細胞損害為主的酶:谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST);反映膽汁淤滯為主的酶:血清鹼性磷酸酶(ALP)、γ-穀氨醯轉移酶(GGT);反映肝臟纖維組織增生為主的酶:單胺氧化酶(MAO)……
通過本文,希望能幫助臨床醫生合理應用和正確解釋常規肝臟生化試驗。
01
血清氨基轉移酶
ALT和AST是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。
ALT主要分布於肝細胞胞漿,肝內濃度較血清高3000倍,是肝細胞損害的敏感指標;AST主要分布於肝細胞線粒體,少數分布於胞漿,如果肝功能試驗中發現AST濃度升高,可能說明肝細胞損傷的比較重,或者說主要損侵犯肝細胞的線粒體為主,比如說酒精。
因此,測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利於肝功能異常的診斷和鑑別。
▎血清氨基轉移酶的參考範圍
對於血清ALT和AST的正常值上限(ULN),目前尚無一致意見。正常情況下,血清ALT和AST的濃度低於30-40U/L。一般按照國際慣例,ALT ULN:男40U/L,女35U/L。
更低的ULN有助於發現輕微肝臟損害,但是也會增加假陽性率,所以,「轉氨酶水平升高」是指高於某具體實驗室推薦的ULN水平。
具有臨床意義的轉氨酶升高一般要大於正常轉氨酶濃度的1.5-2倍,也就說在60-80U/L,當然低滴度的持續轉氨酶升高也有一定的臨床意義。另外,如果轉氨酶的濃度正常,也並不能說明肝臟沒有受到損害,可能是損害較輕,或者我們現有的方式無法檢測。
▎臨床意義
轉氨酶為非特異性細胞內功能酶,正常時血清含量很低。在致病因子的作用下,肝細胞變性和壞死都會導致細胞內ALT和AST釋放入血引起血清轉氨酶活性升高。
各種致病因素所致肝病會引起ALT和AST不同程度升高,因此,對於ALT和AST活性的分析可用於疾病診斷和鑑別以及評估病情嚴重程度。
劃分轉氨酶升高程度有利於縮小病因鑑別診斷範圍。
輕中度肝損傷時肝細胞通透性增高,胞質內ALT、AST釋放入血,但以ALT升高為明顯。
當嚴重肝細胞損傷時,肝細胞線粒體受損,可導致線粒體內的酶釋放入血,此時AST升高明顯,AST/ALT比值升高。
轉氨酶顯著升高(>15×ULN)僅見於少數疾病,最常見的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性藥物或毒物誘導性肝損害。表1列舉了常見的引起轉氨酶升高的疾病。
表1:常見肝病及其轉氨酶改變
註:ERCP,經內鏡逆行胰膽管造影;MRCP,磁共振胰膽管造影;ANA,抗核抗體;抗一SMA,抗平滑肌抗體。
還有一些特殊情況使得氨基轉移酶暫時性升高,如缺血性肝損傷(低血壓、心律失常、心肌梗死、出血)的患者,只要其缺血缺氧狀態得到糾正或緩解,其氨基轉移酶水平在達到高峰之後的24小時之內可下降50%或以上,7天後可降至正常。氨基轉移酶暫時性升高亦可見於結石引起的一過性膽總管阻塞,在阻塞解除後24-48小時內顯著下降。
▎常見肝臟疾病的轉氨酶升高特點
急性病毒性肝炎:ALT、AST均顯著升高,ALT更明顯,AST/ALT<1(在病毒感染後1-2周達高峰,3-5周漸降);而當其轉為慢性時:恢復期ALT和AST仍不能恢復正常或再升高。
急性重症肝炎:病程初期即有ALT和AST同時升高,AST升高更明顯提示肝細胞損傷嚴重。如果黃疸加重膽紅素明顯升高,但轉氨酶降低,即「膽酶分離」,提示肝細胞嚴重壞死,預後不佳。
慢性病毒性肝炎:血清轉氨酶輕度升高或正常,一般ALT高於AST,AST/ALT<1;當慢性病毒性肝炎轉為活動期或肝硬化時,AST升高較ALT明顯,AST/ALT>1;當疾病進入慢性遷延期,轉氨酶長期不正常或反覆波動,持續數月或數年之久。
非病毒性肝炎:轉氨酶活性可正常、輕、中、重度升高,且AST/ALT>1;酒精性肝炎:AST升高明顯,ALT可正常,AST/ALT常>2,可伴GGT明顯升高;自身免疫性肝炎:血清轉氨酶(ALT、AST)明顯升高,同時γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。
02
血清鹼性磷酸酶
血清中ALP主要來自於肝臟、骨骼、胎盤和腸道,臨床上測定ALP主要用於骨骼、肝膽系統疾病等的鑑別診斷,尤其是黃疸的鑑別診斷。
值得注意的是,多種因素可引起正常人血ALP顯著升高。如當妊娠3個月後,胎盤型ALP進入血液達正常的2-3倍,分娩後還可持續數周;周歲兒童及10歲後青春期,骨骼處於發育期,ALP水平高於成年人可達3倍;此外高脂飲食後及某些骨骼疾病也會使得ALP水平升高。
當排除上述生理病理情況後,血清ALP明顯升高可提示肝膽疾病。圖2為ALP升高時的診斷流程圖。
圖2:ALP升高診斷流程
肝細胞內ALP主要與肝細胞膜緊密結合而不易釋放,當膽汁流動不暢或發生膽汁瘀滯時,ALP逆流入血增多而使血ALP升高明顯。如果膽汁排洩不暢毛細膽管內壓升高時,也可誘發ALP產生增多,因此ALP是膽汁瘀滯的酶學指標,血清ALP升高程度與肝膽疾病疾病來源有一定相關性。
ALP參考範圍:成人40-100U/L,兒童<350U/L(兒童參考值比成人高1-3倍)。
ALP顯著升高(≥4倍ULN)常見於大約75%的長期膽汁淤積患者,然而ALP輕度升高(≤3倍ULN)時,對於判斷膽汁淤積缺乏特異性,可見於各種類型的肝病及充血性心力衰竭。若血清ALP持續低值,則阻塞性黃疸的可能性小;若血清膽紅素逐漸升高,而ALP不斷下降提示病情惡化。
▎ALP臨床意義
導致單項ALP升高或以ALP升高為主的肝生化指標異常病因很多,可見於:
1、結石或腫瘤所致的膽管部分梗阻;
2、原發性硬化性膽管炎(PSC)和原發性膽汁性肝硬化(PBC)的早期;
3、肝臟浸潤性疾病:如澱粉樣變性,結節病,肝膿腫,肝結核以及轉移性肝癌;
4、肝外疾病:如骨髓纖維化,腹膜炎,糖尿病,亞甲炎,胃潰瘍;
5、肝外腫瘤:骨肉瘤,肺、胃、頭頸部和腎細胞癌,卵巢癌,子宮癌和霍奇金淋巴瘤;
6、藥物:如苯妥英鈉。
03
γ-穀氨醯轉移酶
GGT分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等多種組織的細胞膜上,血清中GGT主要來源於肝膽系統,因此血清GGT升高主要見於肝膽胰疾病。
GGT臨床價值在於其有助於判斷高ALP的組織來源。當ALP升高,GGT正常,表明ALP來自於骨骼或腸道;若二者均升高,表明ALP來自肝臟,提示肝膽系統存在疾病。
肝臟中GGT主要分布在肝細胞毛細膽管側和整個膽管系統;胚胎期和新生兒期肝細胞合成GGT能力強,如果正常人肝臟GGT合成量明顯增高(出現「返祖現象」),應考慮是否有肝臟惡性腫瘤的發生。
血清GGT增高臨床最常見於:
1、膽道阻塞性疾病:GGT升高幅度:惡性阻塞>良性阻塞,肝外阻塞>肝內阻塞,黃疸型阻塞>非黃疸型阻塞;
2、肝佔位性病變;
3、急慢性病毒性肝炎;
4、肝硬化;
5、酗酒或酒精性肝病;
6、其他:巴比妥類、苯妥英鈉、胰腺癌、急性心梗,慢阻肺,腎功能不全等。
04
總結
肝臟生化檢查能較全面地反映肝臟功能狀態,為肝功能異常的診斷提供重要線索,並能動態監測病情,是臨床應用最廣泛的實驗室指標。除此之外,肝功能異常的診斷還需要詳細的病史採集和全面的體格檢查,以及病原學檢測和B超、CT等影像學檢查資料甚至肝活組織病理檢查。
只有將多方面的資料綜合起來才能最終確定病因,評估病情,明確診斷,進而指導下一步治療。
參考來源:
[1]李飛,陸倫根,肝功能異常的評估及臨床意義[J],臨床肝膽病雜誌.2015,31(09),1543-1546
[2]LUQ.JlA ZW Investigation of reference values of serum aI—kaline phosphatase in persons aged0—18 years[J].LabMed Clin.2009,6(13):1069—1070(in Chinese)
[3]陸瓊,賈中偉.0-18歲未成年人血清鹼性磷酸酶參考值探討[J].檢驗醫學與臨床.2009,6(13):1069—1070
本文首發:醫學界消化肝病頻道
本文整理:貓草
責任編輯:Mary
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