上周有讀者在欄目下留言，好奇腎上腺素靜推到底需不需要稀釋？本周「你問我答」就針對此問題給予解答～
腎上腺素（Adrenaline 或 Epinephrine）是腎上腺髓質的主要激素，其化學結構如圖 1 所示，藥用腎上腺素可通過家畜腎上腺提取或人工合成。
圖 1. 腎上腺素的化學結構
圖片來源：站酷海洛
腎上腺素屬於基礎用藥，早已被列入世界衛生組織基本藥物清單。雖然是基藥，但毫不誇張的說，腎上腺素是一個可以讓人「起死回生」的藥。那麼，你會用這個藥嗎？
有讀者留言表示腎上腺素說明書上要求靜推前必須以生理鹽水稀釋至10 mL，也有讀者表示搶救經常來不及，會在靜推後追加 20 mL 生理鹽水，更有甚者認為直接靜推即可，無需追加，那究竟哪個正確呢？
藥理作用先理清
腎上腺素主要激動 α、β 受體，其藥理作用包括：
心臟：作用於心肌、竇房結、傳導系統的 β 受體，具有加強心肌收縮、提高心率、加速傳導、增強心排的作用。
血管：腎上腺素激動血管平滑肌上的 α 受體，血管收縮，激動 β2 受體，血管舒張。但由於身體不同部位腎上腺素受體的種類和密度各不相同，所以腎上腺素對血管的作用取決於各器官血管平滑肌上受體的分布密度及給藥劑量的大小。
一般來說，在皮下注射或低濃度靜脈注射時，收縮壓上升，舒張壓下降；較大劑量靜脈注射時，收縮壓及舒張壓均顯著升高。
不同適應證用法大不同
腎上腺素包括注射劑（包括自動注射器）及吸入劑，目前國內市場只有注射劑（規格：1 mg/mL）。
腎上腺素批准適應證：詳見下表。
需要注意的是，非 FDA 適應證包括：哮喘、緩慢型心律失常、心臟驟停、消化道出血等。
國內獲批適應證的用藥方法：
1. 過敏性疾病
對於嚴重過敏反應，首選腎上腺素肌內注射（大腿外側，即股外側肌），相比皮下注射起效更快；相比靜脈推注，起效更快、更安全（心血管併發症低）。
劑型：腎上腺素原液（1:1000），劑量：0.01 mg/kg（最大劑量 0.5 mg），必要時可重複給藥。國外有預充式自動注射器，劑量 0.3 mg/支（如圖 2）。
圖 2. 腎上腺素筆
圖片來源：站酷海洛
若在肌內注射腎上腺素及充分容量復甦的基礎上，患者仍出現明顯的低血壓，可考慮緩慢靜脈注射 50～100 μg（0.05～0.1 mg）腎上腺素。
需要注意的是，這種情況下用的腎上腺素需將原液以生理鹽水進行十倍稀釋（將 1 mL 的腎上腺素注射液加入 9 mL 的生理鹽水，即 1:10000），嚴禁使用腎上腺素原液靜推。
2. 心臟驟停
2019 年 AHA 心肺復甦與心血管急救指南中推薦腎上腺素作為心臟驟停的搶救用藥（I 類推薦，B 級證據）。
應用時機：
對於不可電擊心律（心室停搏和無脈電活動），腎上腺素應該儘早的使用（Ⅱa 類推薦，C 級證據）；
對於可電擊心律（室顫和無脈室速），腎上腺素應該在第一次電擊失敗後使用（Ⅱb 類推薦，C 級證據）。
用法：
1 mg 靜脈或骨內注射（國內骨內注射少用），每 3～5 分鐘重複 1 次（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。
如果是從外周靜脈給藥，應該使用生理鹽水衝管，以保證藥物能夠到達心臟。
目前並不推薦在心臟驟停中使用高劑量的腎上腺素（通常指 0.1～0.2 mg/kg）。
心肺復甦時使用的腎上腺素，基本以原液為主。
3. 局部應用
可與局麻藥配伍，延緩局麻藥的吸收，延長麻藥作用時間。
用法：
加入少量腎上腺素稀釋液（0.002～0.02 mg/mL，通常為 0.005 mg/mL，即將腎上腺素原液稀釋 200 倍）於局麻藥中，總量不超過 0.3 mg。
此外，對於心源性休克的患者，在使用去甲腎上腺素（0.05～1 μg/kg/min）後血壓仍然偏低且出現臟器灌注減少的情況，可以使用正性肌力藥（包括左西孟旦、多巴胺、腎上腺素等），但這類藥物的選擇及具體劑量調整，目前尚缺乏充分的循證醫學證據。
個人常用：腎上腺素 0.05～2 μg/kg/min，10～15 分鐘根據血壓情況進行劑量調整。舉例：60 Kg 成年人，可將腎上腺素原液 1 mL，用鹽水稀釋至 50 mL，5 mL/h 微量泵泵入（相當於 0.027 μg/kg/min），根據血壓調整微量泵速度，供大家參考。
劃重點：
1. 針對過敏性疾病，首選腎上腺素原液肌注，無需稀釋；若無效，可考慮腎上腺素稀釋後緩慢靜注，嚴禁原液直接靜推；
2. 針對心臟驟停，首選腎上腺素原液靜推，無需稀釋；外周靜脈給藥，靜推後需用生理鹽水 20 mL 衝管；
3. 局部用藥通常需將腎上腺素原液稀釋 200 倍，且總量不超過 0.3 mg；
4. 針對心源性休克，可選腎上腺素原液稀釋後0.05～2 μg/kg/min 靜脈泵入，個人用法供大家參考。
本周推文（最終推文以公眾號當日推送為準）：
周一「用藥寶典」：普通肝素 vs 低分子肝素 vs 磺達肝癸鈉，心梗治療如何選？
周二「疾病診療」：主任提問：洋地黃中毒有何表現？90% 醫生都會答錯
周三「你問我答」：腎上腺素竟不能「直接靜推」？心臟驟停如何規範用藥
周四「心內檢驗」：D-二聚體升高的 9 點解讀，別只想到肺栓塞！
周五「主任駕到」：雙抗治療受挑戰，治療時長如何選？
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責編：麗雅
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
1. 藥理學（人衛第八版）
2. AR P, KM B, KG H, et al. 2019 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support: Use of Advanced Airways, Vasopressors, and Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2019;140:e881-e94.
3. H T, EM O, S dW-T, U Z, S D. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. European heart journal 2019;40:2671-83.
4. 中國醫師協會心臟重症專家委員會. 低心排血量症候群中國專家共識. 解放軍醫學雜誌 2017;42:933-44.
5. 心臟驟停基層診療指南（2019 年）