導語：心肺復甦2015年國際新標準操作流程CPR及用藥
來源：「HAOYISHENG」微信號
首先評估現場環境安全
1、意識的判斷：用雙手輕拍病人雙肩，問:「喂！你怎麼了？」告知無反應。
2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知無呼吸
3、呼救：來人啊！喊醫生！推搶救車！除顫儀！
4、判斷是否有頸動脈搏動：用右手的中指和食指從氣管正中環狀軟骨劃向近側頸動脈搏動處，告之無搏動（數1001，1002，1003，1004，1005…判斷五秒以上10秒以下）。
5、松解衣領及褲帶。
6、胸外心臟按壓：兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率至少100次∕分，按壓深度至少125px）
7、打開氣道：仰頭抬頜法。口腔無分泌物，無假牙。
8、人工呼吸：應用簡易呼吸器，一手以「CE」手法固定，一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/分。
9、持續2分鐘的高效率的CPR：以心臟按壓：人工呼吸=30:2的比例進行，操作5個周期。（心臟按壓開始送氣結束）
10、判斷復甦是否有效（聽是否有呼吸音，同時觸摸是否有頸動脈博動）。
11、整理病人，進一步生命支持。
提高搶救成功率的主要因素：
1、將重點繼續放在高質量的CPR上
2、按壓頻率至少100次/分（區別於大約100次/分）
3、胸骨下陷深度至少5 ㎝
4、按壓後保證胸骨完全回彈
5、胸外按壓時最大限度地減少中斷
6、避免過度通氣
心肺復甦 = (清理呼吸道) + 人工呼吸 + 胸外按壓 + 後續的專業用藥
據美國近年統計，每年心血管病人死亡數達百萬人，約佔總死亡病因1/2。而因心臟停搏突然死亡者60-70%發生在院前。因此，美國成年人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓練，結果使40%心臟驟停者復甦成功，每年搶救了約20萬人的生命。心臟跳動停止者，如在4分鐘內實施初步的CPR，在8分鐘內由專業人員進一步心臟救生，死而復生的可能性最大，因此時間就是生命，速度是關鍵，初步的CPR按ABC進行。
先判斷患者有無意識。拍搖患者並大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。
A（airway）：保持呼吸順暢
B（breathing）：口對口人工呼吸
C（circulation）：建立有效的人工循環
A 保持呼吸順暢
昏迷的病人常因舌後移而堵塞氣道，所以心肺復甦的首要步驟是暢通氣道。急救者以一手置於患者額部使頭部後仰，並以另一手抬起後頸部或託起下頦，保持呼吸道通暢。對懷疑有頸部損傷者只能託舉下頦而不能使頭部後仰；若疑有氣道異物，應從患者背部雙手環抱於患者上腹部，用力、突擊性擠壓。
B 口對口人工呼吸
在保持患者仰頭抬頦前提下，施救者用一手捏閉的鼻孔 (或口唇 )，然後深吸一大口氣，迅速用力向患者口 (或鼻 )內吹 氣 , 然後放鬆鼻孔(或口唇)，照此每5秒鐘反覆一次，直到恢復自主呼吸。
每次吹氣間隔1.5秒，在這個時間搶救者應自己深呼吸一次，以便繼續口對口呼吸，直至專業搶救人員的到來。
C 建立有效的人工循環
檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不少於10秒。
如果患者停止心跳，搶救者應握緊拳頭，拳眼向上，快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復跳，如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。
如心臟不能復跳，就要通過胸外按壓，使心臟和大血管血液產生流動。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。
選擇胸外心臟按壓部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下緣，而後將右手掌側放在胸骨下1/3，再將左手放在胸骨上方，左手拇指鄰近右手指，使左手掌底部在劍突上。右手置於左手上，手指間互相交錯或伸展。按壓力量經手跟而向下，手指應抬離胸部。 ·胸外心臟按壓方法：急救者兩臂位於病人胸骨的正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓，對中等體重的成人下壓深度應大於5釐米，而後迅速放鬆，解除壓力，讓胸廓自行復位。如此有節奏地反覆進行，按壓與放鬆時間大致相等，頻率為每分鐘不低於100次。
人心肺復甦方法
一、當只有一個急救者給病人進行心肺復甦術時，應是每做30次胸心臟按壓，交替進行2次人工呼吸。
二、當有兩個急救者給病人進行心肺復甦術時，首先兩個人應呈對稱位置，以便於互相交換。此時，一個人做胸外心臟按壓；另一個人做人工呼吸。兩人可以數著1、2、3進行配合，每按壓心臟30次，口對口或口對鼻人工呼吸2次。）
拍搖患者並大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。
CPR操作順序的變化：A-B-C →C-A-B
★2010（新）：C-A-B 即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸
●2005（舊）：A-B-C 即：A開放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓
注意事項
1、口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。
2、胸外心臟按術只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行。
3、口對口吹氣和胸外心臟按壓應同時進行，嚴格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數過多和過少均會影響復甦的成敗。
4、胸外心臟按壓的位置必須準確。不準確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動血液循環。
5、施行心肺復甦術時應將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內臟損傷。
2005年底美國心臟學會（AHA）發布了新版CPR急救指南，與舊版指南相比，主要就是按壓與呼吸的頻次由15：2調整為30：2。
心肺復甦有效的體徵和終止搶救的指徵
(1)觀察頸動脈搏動，有效時每次按壓後就可觸到一次搏動。若停止按壓後搏動停止，表明應繼續進行按壓。如停止按壓後搏動繼續存在，說明病人自主心搏已恢復，可以停止胸外心臟按壓。
(2)若無自主呼吸，人工呼吸應繼續進行，或自主呼吸很微弱時仍應堅持人工呼吸。
(3)復甦有效時，可見病人有眼球活動，口唇、甲床轉紅，甚至腳可動；觀察瞳孔時，可由大變小，並有對光反射。
(4)當有下列情況可考慮終止復甦：
①心肺復甦持續30分鐘以上，仍無心搏及自主呼吸，現場又無進一步救治和送治條件，可考慮終止復甦；
②腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側轉動，眼球原來位置不變等，如無進一步救治和送治條件，現場可考慮停止復甦；
③當現場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發)以及醫學專業人員認為病人死亡，無救治指徵時。
BOU/CPR580心肺復甦模擬人（2010操作標準）
美國心臟學會(AHA)2010國際心肺復甦(CPR)＆心血管急救(ECC)指南標準：
（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為「至少100次/分」
（2）按壓深度由2005年的4-125px改為「至少125px」
（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變
（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變為「CAB」即胸外按壓、氣道和呼吸
（5）除顫能量不變，但更強調CPR
（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規使用阿託品
（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%
（8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖
（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s
提高搶救成功率的主要因素：
1、將重點繼續放在高質量的CPR上
2、按壓頻率至少100次/分（區別於大約100次/分）
3、胸骨下陷深度至少5 ㎝
4、按壓後保證胸骨完全回彈
5、胸外按壓時最大限度地減少中斷
6、避免過度通氣
CPR操作順序的變化：A-B-C→→C-A-B
對於心臟驟停的患者搶救時，標準的復甦措施固然重要，搶救用藥也必不可少，正所謂「醫藥不分家」。
近日，AHA 公布了最新的心肺復甦搶救指南。讓我們一起來看看，從今以後，搶救用藥哪些藥物依然好使，哪些藥物淪為禁忌吧！
新版指南中的重要更改，也是第一個「炮灰」的藥物就是加壓素。
因無論單用加壓素，還是聯合使用加壓素和腎上腺素，相對於單獨使用腎上腺素並無優勢。
所以為簡化流程，將加壓素從成人 CPR 流程中去除。
腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。
對於心律不可電擊，轉而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議儘早使用腎上腺素。
但需要注意的是無論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停後的救治中，應避免和立即糾正低血壓。
使得收縮壓不低於 90 mmHg，平均動脈壓不低於 65 mmHg，否則會造成患者死亡率增加和功能恢復率減少。
兒童心臟驟停過程中可以給予腎上腺素。自主循環恢復後，應使用輸液和正性肌力藥/血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。
此次提及並無改動，而是繼續延用 2010 版建議的用法和劑量。
對於危及生命的過敏反應，應給予腎上腺素。
更新後的指南設定了第二劑腎上腺素的使用時間：
在若對第一劑無反應，而高級生命支持要 5 到 10 min 後才能到達的前提下，給予第二劑腎上腺素。
腎上腺素用法：過敏性休克時將 0.1-0.5 mg 本藥以生理鹽水稀釋至 10 ml 緩慢靜脈注射。
心臟驟停時將本藥 0.25-0.5 mg 以生理鹽水 10 ml 稀釋後靜脈注射。
劑量過大或靜脈注射速度過快時，可引起血壓驟升，甚至有誘發腦出血的危險。
臨床上通常習慣直接腎上腺素 1 mg 靜脈注射用於心臟驟停，不予稀釋。根據患者反應，可每 3-5 min 重複 1 次。
註：指南更新中未提及具體用法，用法參考自《醫藥信息參考》。
新版指南指出，成人高級心血管生命支持時，院內心臟驟停時仍可使用類固醇。
類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過敏三大藥理作用，同時又有免疫抑制作用。
指南雖有提到使用類固醇用於心臟驟停，但未指出具體品種及用法。
對於常規治療無反應時，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不希望有鹽皮質激素活性，則可以選用甲強龍。
氫化可的松用法：一次 100-200 mg 稀釋於生理鹽水或葡萄糖注射液（5% 或 10% 均可）500 ml 中，混勻後靜脈滴注，可並用維生素 C 注射液 500-1000 mg，以減輕氫化可的松的不良反應。甲強龍用法：推薦劑量為 30 mg/kg，靜脈注射至少 30 min。根據臨床需要，可於 48 h 內每隔 4-6 h 重複一次。需要注意的是，皮質類固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭議，因此使用需謹慎。利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。
有關 ROSC 後使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規使用利多卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，在出現 ROSC 後，可以考慮立即開始或繼續使用利多卡因。
提升了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的心律失常中的作用，與胺碘酮「平起平坐」。
利多卡因用法：起始劑量 1-1.5 mg/kg 靜推（一般用 50-100 mg），靜脈注射 2-3 min。
根據患者反應，5-10 min 後可再用 0.5-0.75 mg/kg 靜推，1 h 內最大劑量不得超過 300 mg。
利多卡因易引起除顫後心臟停搏，使用時應予以注意。
對於急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版的指南更加推薦 PCI，因其可以減少顱內出血的發生。
即使在不能 PCI 的醫院中對 STEMI 患者進行溶栓治療，患者也應在溶栓後的最初 3 到 6 h，最多 24 h 內進行常規血管造影，以防再梗死的發生。
對於 STEMI 患者，入院前可給予普通肝素（UFH）或比伐盧定；對於正在向 PCI 中心轉移的 STEMI 疑似患者，可以用依諾肝素代替普通肝素。
比伐盧定用法：適應於高出血風險的患者。本品不得用於肌內注射。
使用時，先靜脈注射 1 mg/kg，然後以 2.5 mg/kg/h 連續靜脈滴注 4 h，如有需要，再以 0.2 mg/kg/h 靜脈滴注 14-20 h。
依諾肝素鈉用法：本品併發症少，不需檢測 APTT。本品為深部皮下注射，切勿肌注。推薦劑量為每次 100 AxaIU/kg，每 12 h 給藥一次。重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：又名阿普替酶，為溶栓指南建議用藥。使用前應使用普通肝素抗凝以避免繼發血栓。
本品 50 mg，用滅菌注射用水溶解成濃度為 1 mg/ml 的藥液後靜脈注射。一日最大劑量不得超過 150 mg，否則可增加顱內出血的風險。
阿託品在指南更新中出現於兒童高級生命支持的部分，新版指南糾正了舊版關於氣管插管術前，給予阿託品存在最小劑量預防心動過緩的說法。
阿託品用法：麻醉前單次 0.01-0.03 mg/kg，最大劑量 0.6 mg。
新版指南指出，對於已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，救治同時可以給予患者肌內注射或鼻內給予納洛酮。
同時給出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。並可根據患者反應情況，在 4 分鐘後重複給藥。
新版指南更加明確了只有有跡象或症狀顯示患者出現心肌梗死，且對阿司匹林無禁忌症的情況下，急救人員可鼓勵胸痛的患者咀嚼 1 份成人劑量或 2 份低劑量的阿司匹林。
且不再限制阿司匹林的劑型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿司匹林腸溶片也是可以的。
阿司匹林用法：需要注意的是此處為阿司匹林腸溶片的超說明書用法。
阿司匹林本身對胃黏膜有直接刺激作用，但在急性心肌梗死的危急關頭，這種胃腸道反應，我們暫且擱置一旁吧。
急性心肌梗死時，患者開始可使用高劑量（160 mg-325 mg）作為負荷劑量，患者拒絕後吞咽給藥可以使得阿司匹林迅速發揮抗血小板聚集作用。註：《指南更新》中未提及具體用法，部分藥物用法（知識延伸）參考自《醫藥信息參考》。
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