兒科時間之前帶領大家學習過常見呼吸音的聽診（點擊這裡查看兒科常見呼吸音的聽診）
但是在臨床上，除了肺部聽診，心臟雜音的聽診也是每位兒科醫生必須掌握的一項臨床技能。我們來學習一下。
心臟聽診的基礎知識
心臟的聽診順序一般遵循著二尖瓣區肺動脈瓣區主動脈瓣區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣區。
二尖瓣區位於心尖區；
肺動脈瓣區位於胸骨左緣第 2 肋間；
主動脈瓣區位於胸骨右緣第 2 肋間；
主動脈瓣第二聽診區位於胸骨左緣第 3 肋間；
三尖瓣區位於胸骨左緣第 4、5 肋間。
兒童心臟雜音常由於先天性心臟病而產生，根據左、右兩側及大血管之間有無分流，將先天性心臟病分為以下三類：
下面我們先來學習下左向右分流型先心病的心臟雜音聽診。
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房間隔缺損
1、病理生理：出生後左心房壓力逐漸高於右心房，房間隔缺損時出現左向右分流，導致右心和肺循環血量增加，分流量與缺損大小、兩側心房壓力差和心室的順應性有關。晚期由於肺循環血量增多，壓力增高，引起肺動脈高壓，使左向右分流減少，甚至出現右向左分流，臨床上出現持續性青紫（即艾森曼格症候群）。
2、臨床症狀：缺損小可無症狀。缺損大時，左向右分流量多，體循環血流量減少，表現為消瘦、面色蒼白、乏力、多汗、活動後氣促、生長發育遲緩，由於肺循環血流增多易反覆發生呼吸道感染。
3、典型心臟雜音：由於右心室增大，大量的血流通過正常肺動脈瓣時（形成相對狹窄）可在胸骨左緣第 2~3 肋間聞及收縮期噴射性雜音。
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室間隔缺損
1、病理生理：由於左心室壓力高於右心室，室缺時一部分血液自左心室分流入右心室到肺動脈至肺循環，此部分為無效循環，另一部分仍通過正常途徑從左心室進入主動脈至體循環。晚期由於肺循環血量增多，壓力增高，引起肺動脈高壓，導致右心室壓力高於左心室，出現雙向分流或右向左分流，臨床上出現持續性青紫（即艾森曼格症候群）。
2、臨床症狀：缺損小可無症狀。缺損大時，左向右分流量多，體循環血流量減少，表現為消瘦、體重不增、餵養困難、乏力、多汗、活動後氣促、生長發育遲緩，由於肺循環血流增多易反覆發生呼吸道感染。
3、典型心臟雜音：由於左向右分流，肺循環血量增加，進入左心房的血量也增加，大量的血流通過正常二尖瓣時（形成相對狹窄）可在胸骨左緣第3~4肋間聞及全收縮期粗糙雜音。
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動脈導管未閉
1、病理生理：由於主動脈壓力高於肺動脈，不論收縮期還是舒張期，血液均經未閉的動脈導管從主動脈向肺動脈分流（左向右分流）。長期大量血流向肺循環衝擊，肺小動脈反應性痙攣，形成肺動脈高壓，當肺動脈壓力超過主動脈時，出現右向左分流，肺動脈血流逆向分流入主動脈，臨床上出現差異性紫紺，表現為右上肢正常，左上肢和下半身青紫。
註：出現差異性紫紺的原因是由於動脈導管通常位於頭臂幹之後，所以右向左分流的非氧合血液不會進入頭臂幹，頭臂幹仍然接受來自左心室的氧合血液，其分支右鎖骨下動脈也是氧合血液，因此右上肢接受的是氧合血液的供應，不出現紫紺。
而動脈導管之後，左鎖骨下動脈、降主動脈的分支則接受右向左分流的非氧合血液的供應，因此左上肢和雙下肢出現紫紺。
2、臨床症狀：導管細小者可無症狀。導管粗大者可表現為咳嗽、氣急、餵養困難、生長發育落後。
3、典型心臟雜音：由於血液經未閉的動脈導管從主動脈向肺動脈分流，可在胸骨左緣第 2 肋間聞及響亮粗糙的連續性「機械樣雜音」，佔據整個收縮期和舒張期。
本文作者：曾紀斌 汕頭大學醫學院第二附屬醫院兒科。
致謝：汕頭大學醫學院第二附屬醫院 兒科林曉波副主任醫生，對本文進行專業審核
編輯：菁媛
題圖：站酷海洛