有位備考晉升中級職稱的同仁在我微信交流群裡分享了這樣的一道題求解：
這位同仁認為根據題幹信息可以判斷患者出現了肺性腦病，尤其是二氧化碳分壓高達80mmHg且意識不清，這是氣管插管的適應症，所以應該選擇「立即氣管插管進行機械通氣」，而不是"低流量持續吸氧"。
真是這樣嗎？
並非如此。
這是一道非常好的題，非常貼近臨床實踐。這道題提醒我們在處理臨床問題時需要綜合病情特點來進行分析——除了高碳酸血症和神志朦朧，題幹中還有四個重要且關鍵信息我們不能忽視：
1、患者發生病情變化的原因是服用了地西泮影響了呼吸功能，並非感染、多痰等原因。
2、根據病史，患者存在慢性呼吸衰竭，甚至可以斷定存在慢性二氧化碳瀦留。
3、血氣分析示PH7.30，PaO2 45mmHg，PaCO2 80mmHg。
4、呼吸頻率28次/分。
也就是說，雖然患者存在高碳酸血症、神志朦朧、發紺，但結合同時存在上述四項病情信息，可以先採用吸氧（或無創呼吸機）改善缺氧、改善通氣，如果存在地西泮過量還可嘗試予氟馬西尼拮抗，而不是首選立即氣管插管機械通氣。
為什麼首選不是氣管插管，而是吸氧、無創呼吸機等方式。
患者反覆咳喘20年（39歲開始發病），雙肺可聞及哮鳴音，提示病人基礎疾病為支氣管哮喘。近5年來動則氣急，並伴有尿少、雙下肢浮腫，提示病情控制欠佳，肺功能差，合併慢性呼吸衰竭（慢性二氧化碳瀦留），甚至伴有慢阻肺、肺心病的可能。
之所以不首選氣管插管，而是首先採用吸氧、無創呼吸機等方式，那是因為：
1、患者發生病情變化並非是感染、多痰等原因，而是服用了地西泮加重了呼吸衰竭，治療上能維持生命體徵、加快消除鎮靜劑的副作用，如果能採用無創方法，有創方法不作為首選。
2、對於急性呼吸衰竭的病人來說，PaCO2 80mmHg可導致昏迷，但對於有慢性Ⅱ呼吸衰竭的病人來說，PaCO2 80mmHg一般不至於引起昏迷，因為病人早已耐受一定範圍內的高碳酸血症狀態，而且PH3.0尚未達到氣管插管指徵——氣管插管指徵：PH＜7.30伴PaCO2 ＞50mmHg或PaCO2 進行性升高。
3、患者發紺較明顯那是與缺氧有關，因為不吸氧狀態下，PaO2 僅有45mmHg。對於慢性高碳酸血症病人來說，不建議將血氧完全糾正，PaO2一般在 60~80mmHg，因此這類病人只要合理的控制性給氧往往很容易改善缺氧，通常不建議面罩給氧（因此ABC都不是正確答案）。
4、患者呼吸頻率28次/分，這也未達到氣管插管的指徵。氣管插管指徵是：呼吸頻率＞35次/分，或＜6~8次/分。
綜上所述分析可見這個病人的給氧方法並非必須氣管插管，也不是備選答案中的ABC，因此，在備選答案中，D（低流量持續吸氧）為最佳答案。
這道題的備選答案中沒有無創呼吸機治療，其實對於這類病人，無創呼吸治療也是非常重要的，甚至作為首選——不僅可以改善缺氧，還可以輔助呼吸、改善通氣。
可能有人會疑問：「無創呼吸機不是用於意識清醒且能主動合作的病人嗎？這個病人神志朦朧能用嗎？「。
其實這是無創呼吸機特例優勢——如果意識障礙是由CO2瀦留引起或者鎮靜劑導致，且血壓、心率、呼吸頻率不在無創呼吸機禁忌症範圍，除了病因治療外，可以優先選擇在嚴密監護下使用無創呼吸機。
根據臨床經驗和研究文獻，很多這類患者經過無創呼吸機治療後，可改善神志和病情，從而降低氣管插管、縮短住院天數、降低死亡率。
畢竟合併慢性呼吸衰竭（如慢阻肺）患者一旦氣管插管很難脫機，因此，懂得正確採用無創呼吸機治療肺性腦病（CO2麻醉），幫助病人避免氣管插管並提高救治成功率，是非常重要的。
相關內容我之前寫過文章和講過課，感興趣的朋友可以在本微信公眾號裡搜索——在臨床上時常會遇到類似的病人，且晉升考試在即，希望對需要的同仁有所幫助，祝大家有所收穫。
參考文獻：
[1]劉又寧.呼吸內科學高級教程.中華醫學電子音像出版社.2016.
[2]俞森洋,蔡柏薔,呼吸內科主治醫生760問（第3版）.2017.10.
[3]葛均波,徐永健,王辰.內科學（第9版）.人民衛生出版社.2018.
[4]中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會,急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018）.臨床急診雜誌.2019.20(1):1-12.
[5]中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理和重症監護學、《中華結核和呼吸雜誌》編委會,生理呼吸無創正壓通氣臨床應用專家共識（2009年）.中華結核和呼吸雜誌.2009.2:86-98.
[6]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會,慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）.中華結核和呼吸雜誌.2021.44(3):170-205.