原載《中華醫史雜誌》1994年第14卷第4期 P196-199
按語：本文曾於23年前刊登於《中華醫史雜誌》，其中包括對若干原始文史資料的收集和根據現代病毒學觀點進行的評述。此文後來曾被國內出版的大量論文、專著甚至教材引用（但多半都未註明出處）。此文在今天看來，仍有一定參考價值，但少數內容和觀點已顯陳舊甚至有誤（其中部分修正已在文內的括號內註明）。
摘要 有關病毒病的歷史記載以狂犬病的記載為最早，也最可靠。本文對中外有關史料進行評述，勾畫出狂犬病從古至今流行的基本輪廓。目前狂犬病在中國流行的形勢十分嚴峻，應借鑑已消滅了狂犬病國家的經驗。
關鍵詞 狂犬病 流行病學
人類對比細菌更小的致病微生物——病毒的現代研究尚不足一百年的歷史，但人類罹患某些病毒性疾病的歷史卻可能與人類本身的歷史同樣悠久。世界上有關病毒病在歷史上發生情況的最明確可靠的記載以有關狂犬病的為最早[1,2]。由於狂犬病的症狀和傳播途徑特別典型，不易與其他疾病混淆，所以可以較有把握地根據歷史記載來考察狂犬病在歷史上的流行情況。
國外關於狂犬病的早期歷史記載
世界上關於狂犬病的最早記載見於公元前 2300年以前美索不達米亞(古王國，在今伊拉克境內)的埃什努納(Eshnunna)法典，其中有關於狂犬病的條款：「如果狗瘋了，而且當局已將有關事實告訴其主人，但他卻不將狗關在家裡，以致狗咬傷一個人並引起死亡，則狗的主人應賠償27個錫克爾(古銀幣，重約16克)。如果狗咬了一名奴隸並引起死亡，則狗的主人應賠償15個錫克爾。」[3]
在希臘神話中有兩位司狂犬病之神，其一是阿里斯泰伊斯(Aristaeus)，他有能力抵消狂犬病的悲慘後果；其二是阿耳有忒彌斯(即狩獵女神兼月亮女神)，她可治癒狂犬病[4]。這反映當時已認識到狂犬病的存在。
古希臘哲學家德謨克利特在公元前400年的著作中曾提到狂犬病是犬和其他家養動物中的一種「不可治療」的疾病[4,5]。
古希臘哲學家亞里斯多德在公元前322年的著作《動物史》中曾寫道：「狂犬病能使動物發瘋。除了人以外，無論什麼動物，只要被患狂犬病的瘋狗咬傷後，都會患這種病。對瘋狗本身及對任何被它咬傷的動物，這種病都是致命的。」[1]。他關於狂犬病傳播特點和預後的記述與兩千多年後的今天對狂犬病的認識竟完全相同，但他認為人屬例外，卻是錯誤的。
對狂犬病特徵的更詳細更精確的記述是一世紀(羅馬帝國鼎盛時期)的名醫塞爾薩斯提供的。他最早用了Virus(病毒)一詞，該詞的拉丁文原義是粘液，與現代「病毒」的含義並不完全相同。他已認識到狂犬病的致病因子是經瘋狗的唾液腺傳播的。但當時還不可能將非傳染性的毒液如蛇毒等與傳染性因子引起的疾病加以區別。直到18世紀後才明確地將Virus一詞專門用於感染性因子，不再與Venom(毒液)作同義詞混用[1]。
塞爾薩斯還在實踐中對被瘋狗咬傷的傷口用腐蝕劑、拔火罐、燒灼和吮吸等方法來進行處治。隨後古希臘名醫蓋侖(約130～200)還用截肢術治療狂犬病[2,4]。按現代的觀點，對被狂犬咬傷的傷口及時進行衝洗、清創和消毒是減少發病的有效措施之一。狂犬病毒從傷口向中樞神經系統傳播較慢。動物實驗證明，在小鼠足墊接種病毒後，4小時內切斷接種肢，可使動物存活，時間長了就不行了[6]。由於狂犬病是一種極致命的疾病，在將近兩千年前無有效的特異治療的情況下，以截肢的高昂代價來換取無價的生命，仍不失為一種明智的選擇。
在歐洲的歷史記載中，曾有不少學者對這種病作過研究[1~9]。
中國古籍中關於狂犬病的記載
中國古籍中有關狂犬病的最早記載見於《左傳》，其中記有「(魯)襄公十七年(即公元前556年)十一月甲午國人逐瘈狗。」[10,11] 說明我國在2500年前就已有瘋狗(即狂犬病)存在，而且當時已認識到這種瘋狗對人危害極大，並採取了措施，驅逐瘋狗。按現代的觀點，人的狂犬病95％以上由狂犬引起，驅逐狂犬可顯著降低該病在人群中的發病率。
我國現已發現的最早的醫方書《五十二病方》中有治「狂犬齧人」和「犬齧人」各三方[12]。將狂犬與犬齧人分列，說明當時對狂犬病已有一定認識。不過按現代的觀點，外觀正常的犬也可能正處於狂犬病的潛伏期，因而仍可能傳播狂犬病，所以被犬齧傷應和被狂犬齧傷作相似的處治。具體考察治療這「兩類」病症的各三種處方，其中各有兩種內服方和一種外治方。其中「犬所齧，令毋痛及易瘳方」是一種外治方，具體治法是「令(齧)者臥，而令人以酒財沃其傷，已沃而口越之。嘗試。毋禁。」即被狗咬傷後，為了止痛和早愈的目的，採用酒劑衝洗傷口。按現代的觀點，預防狂犬病的三項關鍵措施——傷口處理、注射疫苗和注射抗血清的重要性各佔三分之一。據此推斷，當時的任何內服方劑都不可能有療效，而及時用酒劑衝洗傷口則可有效降低該病的發病率。據考證《五十二病方》成書年代當在公元前5~6世紀[13]，所以中國為預防狂犬病而採用基本正確的傷口處理方法比歐洲可能要早500年以上。
在《漢書》的《五行志》中也曾記載：「宋國人逐猘狗」(猘，狂也)。《晉書》的《五行志》中也載有：「旱歲，犬多狂死。」
我國晉代著名醫學家葛洪在《肘後方》卷七談到識別狂犬病的方法，認為該病「過三七日不發則免也，要過百日乃為大免。」這與現代的統計資料大體相符，不過狂犬病的潛伏期有約10％超過百日，有約1％甚至在1年以上。該書中還提到以狂犬腦組織外敷傷口作為防治措施，雖未具體指明對狂犬腦組織如何減毒，其療效也無從肯定，但這種基於「以毒攻毒」思想的療法，已具有主動免疫思想的萌芽，對後世「人痘法」的產生可能有影響[11]。
葛洪對狂犬病的認識在唐代著名醫藥學家孫思邈的著作《備急千金要方》中得到繼承和發展，在其「備急、蛇毒、猘狗毒」一節中載有：「凡猘犬咬人，七日輒應一發，三七日不發則脫也，要過百日乃得免耳。」「若初見瘡瘥痛定，即言平復者，此最可畏，大禍即至，死在旦夕。」預防方法是「必誡小弱，持杖以防之。」其中開出的治方不下30餘，能「根治」的方法是「取猘犬腦傅上，後不復發。」[10,11]
在宋代醫書《太平聖惠方》中關於狂犬病也有類似的記述[11]。
狂犬病在歷史上的流行概況 [1~4,7,14]
狂犬病原本是動物的一種傳染病，在多種脊椎動物中發生周期性的流行，僅在偶然的情況下才會從動物傳染給人，人通常不能連續傳播該病，因而不能維持該病毒的循環。從早期的零星記載中可見，本病在亞洲、歐洲或非洲已經以固定的形式存在了至少幾千年，而近一千多年來有關狂犬病的記載則越來越詳細。
法國有記載的狂犬病最早發生於公元900年。在裡昂一隻狂熊一次咬傷20人，使其中6人後來因狂犬病死亡。
1271年在西歐狼群中曾發生狂犬病。在法國還曾發生瘋狼進村攻擊人畜，使至少30人死於狂犬病的事件。西班牙於1500年受瘋犬侵犯。1586年瘋犬發生於奧地利。1604年巴黎狂犬病廣為傳播，形成恐怖氣氛。
首次記載的一次規模相當大的家犬狂犬病 1708年暴發在義大利。英國在1734—1735年也曾出現許多瘋犬。
在19世紀幾乎整個歐洲各國均有狂犬病流行，在人群中造成莫大的恐懼。1803～1925年間在西歐曾記錄了七次狐狸中的狂犬病流行。
1851年法國曾發生一瘋狼一天咬傷46人和82隻牛的事件，1851—1877年法國共有776人死於狂犬病。英國僅在1866年就有36人死於狂犬病。
亞洲的狂犬病一向甚為普遍，特別是在印、中、菲、泰、緬、越、印尼、寮國、尼泊爾和斯裡蘭卡諸國。
非洲有明確記載的狂犬病可追溯到1772年，系由英國傳人，逐步發展到整個非洲，以北非、東非較多，而西非較少。
綜合各國的歷史資料看，狂犬病的發源地可能在東半球的亞洲或歐洲。而西半球的狂犬病很可能是在18世紀由歐洲傳入的。北美直到1753年才首次在維吉尼亞殖民地的犬中發現狂犬病，1768年首先在波士頓發現人狂犬病。至1785年整個美國北部都有狂犬病。在南美直到1803年才在秘魯發現犬狂犬病，而阿根廷的狂犬病可追溯到1806年，由一名英國官員帶入的犬傳入。
儘管在非洲有關狂犬病的明確記載出現較晚，但這並不能證明狂犬病(特別是野生動物中的狂犬病)在非洲出現較晚。特別是在70年代初在非洲發現了至少五種病毒在血清學上與狂犬病毒相關，這些病毒只感染幾種特殊的動物，偶爾也可感染人，而且目前使用的狂犬病毒疫苗對這幾種病毒可能無效。這些病毒的存在目前還只局限於非洲。因此有人提出假說：狂犬病毒起源於非洲並和有關的幾種病毒相伴發展。筆者認為此說也甚有道理。
一向無狂犬病的有澳洲各國和南極洲（註：澳洲後來出現了一種新的蝙蝠狂犬病毒，死了2個人）。早期消滅了狂犬病的國家有斯堪地那維亞各國，如挪威自1815年，瑞典自1879年先後消滅了狂犬病。較近期消滅了狂犬病的國家有英、日、新加坡、馬爾他、牙買加和賽普勒斯等國，如英國於1831年由議會提出防止瘋狗蔓延的法案， 1897年形成法律，1903年消滅了狂犬病。日本曾於1932年基本消滅狂犬病，第二次世界大戰中又失控，戰後由於重新嚴格執行控制狂犬病法，於1957年消滅了狂犬病。到1988年世界上總共約有60個國家沒有狂犬病。
美國自60年代起每年的狂犬病人數都控制在3例以下。
當前狂犬病在全世界2／3以上的國家或地區都有流行，不過全世界人狂犬病例的98％以上都集中在亞洲，每年估計共有約6萬例，其中印度就佔約5萬例。全世界年發病率在100例以上的國家共有8個，其中6個在亞洲，1個在非洲，1個在南美。估計非洲每年共有500例，拉丁美洲每年共有300例；而西歐、北美每年僅有極個別病例。（注：非洲多年幾乎無狂犬病監測報告，但後來有若干抽樣調查的結果表明，非洲是按人口比例全球狂犬病發病率最高的地區，估計每年狂犬病死亡總人數僅次於亞洲。）
我國在1949年前各地皆有狂犬病流行，很多地區還很嚴重，但文獻記載很不完整。1949年後把狂犬病列為2類傳染病加以管理。1951年曾開展過一次全國性滅狗活動，使狂犬病發病率大幅度下降，全國只有5個省市自治區有狂犬病，每年生產人用狂犬疫苗只3, 000多人份，從1949年至1970年總發病數不足1, 000例。到70年代病例數逐漸上升，1979年死於狂犬病的人數達4, 227。80年代以來每年病死人數在4,006~8, 000之間，僅次於印度而居世界第二位。中國現在每年狂犬病毒疫苗使用量達 400萬人份，超過全世界用量的一半，居世界第一位。近年來中國家犬數量估計已猛增到將近 2億隻(註：當時無可靠參考資料，這個估值可能高了1倍)，防治狂犬病的形勢十分嚴峻。
狂犬病的預防和控制
人類有效地預防和控制狂犬病的歷史還只有一百多年，這段歷史主要包括以下六件大事[1,2,4,7]：
1．1885年，法國微生物學家巴斯德等在對狂犬病毒的本質還不了解的情況下，在實踐中摸索出了生產狂犬病疫苗的方法，為從根本上解決狂犬病的預防和控制奠定了基礎。用疫苗來預防病毒性疾病，除了天花疫苗外，狂犬病疫苗是最早成功應用的一種。巴斯德等發明的狂犬病疫苗在作了一些小的改進後，至今仍在世界上許多發展中國家應用。（注：到本世紀初WHO要求各國都用細胞培養疫苗全面取代腦組織疫苗。）
2．1903年，義大利的內基在感染神經細胞內發現狂犬病毒包涵體——內基氏體，可用於狂犬病的早期診斷研究（註：目前此方法大部分被螢光抗體試驗，即FAT所取代）。
3．1940年代開始將有效的狂犬疫苗大量應用於狗，從而顯著降低了人狂犬病的發病率，促進了更多的無狂犬病國家和地區的產生。
4．1954年在人的狂犬病免疫程序中增加超免疫抗血清（免疫球蛋白），可進一步提高被狂犬嚴重咬傷者的存活率。
5．1958年成功地使狂犬病毒適應於在細胞培養中增殖。隨後利用該技術生產的細胞培養疫苗在安全性和效力上都更日臻完善，已在歐美等發達國家普及(成本仍較高)。
6．近年來用基因工程技術生產的新型口服重組疫苗(如痘苗——狂犬病毒糖蛋白重組疫苗)已在實驗動物中證明是極有效和方便的疫苗，並且已在歐美的野生動物中大規模試用。這類新型疫苗可望為徹底根除狂犬病提供新的有力武器。
由於人的狂犬病95％以上與狗有關，許多已經消滅了狂犬病的國家的成功經驗證明，只要控制住狗和其他家養寵物中的狂犬病，就能大大降低人狂犬病的發病率。中國目前養狗全面失控的嚴重局面必須儘快扭轉。當然，，要在象中國這樣地理和生態環境都很複雜的國家或地區徹底根除狂犬病，還有賴於對野生動物的有效免疫或監控。
參 考 文 獻
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( 1994－01－l2收稿 )
原文連結：http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZHYS404.000.htm