周遜 腎內科主任
患有腎病時間久了，懂的也會越來越多，一般小問題都能自己解決，比如激素如何調整，發現尿泡沫增多會怎樣、何時應該檢查、化驗結果是何意思等等，儼然是「久病成醫」的「小專家」了。有的時候，我們腎病朋友還會從網上查找來的與經治醫生「深入交流與探討」，比如，經常有腎病朋友會有這樣的疑問：24小時尿蛋白定量的正常值應該小於150mg（即0.15克），我的24小時尿蛋白定量還有0.3克或0.5克，為什麼不給我加藥或藥加的重一些？
今天筆者就來和各種談談這一問題，即腎病患者的尿蛋白降至多少最為合適？
就拿「腎病症候群」來說吧，其「診斷標準」為成人24小時尿蛋白定量超過3500mg（3.5g）（兒童50mg/公斤體重）且伴有血漿白蛋白低於30g/L，伴或不伴有高度水腫及高脂血症。
根據早年相關權威指南（2012.KDIGO指南）及相關文獻制定的療效判定標準，其中療效最好的「完全緩解」應為：24小時尿蛋白定量小於300mg（0.3g），血漿白蛋白大於35g/L。在這裡並未提到24小時尿蛋白定量應小於150mg（0.15g）。也就是說，腎病症候群經治療後，患者的24小時尿蛋白定量降至300mg以下，就認為是「臨床治癒」。而且，24小時尿蛋白定量小於300mg，也屬於腎病症候群患者尿蛋白的「安全範圍」，因為這一範圍的尿蛋白量對腎病患者的影響最小。
就算腎病患者的尿蛋白長期處於150-300mg之間，一般來說也不會影響腎功能。如果腎病患者仍為此一直處於糾結之中與憂心忡忡，則完全沒有必要。有的腎友為了進一步降低尿蛋白而不敢減藥甚至過度治療，則往往「弊大於利」，甚至造成更加嚴重後果，如並發嚴重感染而致死及股骨頭壞死而致殘等。
如上舉的是腎病症候群的例子，即腎病症候群的轉歸除了「完全緩解」，還有「部分緩解」及「無效」與「復發」。對於其它更多的慢性腎臟病的治療轉歸，則還包括「根治」、「好轉」、「穩定」及「加重」（惡化）等。在這些治療轉歸中，24小時尿蛋白定量這一化驗結果的變化情況都是非常重要的因素之一。除了少數幾種腎病需特別強調24小時尿蛋白定量必須降至正常範圍之外，其它更多腎病並不要求一定要將24小時尿蛋白定量降至具體某一數值才最適宜，往往需要具體問題具體分析。
可以舉如下兩個例子來做分析與說明：
一.IgA腎病
相比於腎病症候群，IgA腎病的治療轉歸中尿蛋白改善標準則有所不同。IgA腎病經治療後，患者的24小時尿蛋白定量並不強調一定要降至150mg或300mg以下。通常情況下，IgA腎病患者的24小時尿蛋白定量降至500mg（0.5克）以下，就認為是療效非常好，此時化驗尿常規可能會有尿蛋白（PRO）1+或±。這是因為，如IgA腎病能治成這樣，治療目標就已經達到，以後該IgA腎病患者發生慢性腎衰竭的風險將非常低或永遠不會發展成尿毒症。如若為了將尿蛋白降至更低，患者將多用藥或藥物進一步加量服用，由此可能忍受藥物更大的毒副作用，最後的結果往往是「弊大於利」。當然了，不強調尿蛋白降得更低，並不代表24小時尿蛋白定量降至150mg以下就不好，如並非在藥物加重的情況下，尿蛋白能降得低一些，這當然好。
二.狼瘡性腎炎
狼瘡性腎炎也是非常常見的腎小球疾病，屬於繼發性腎臟病，多見於女性，相對來說多病情重與治療難度大。如若男性患有狼瘡性腎炎，病情往往更加嚴重、危險與難治。因此，狼瘡性腎炎患者治療的重點多不能只盯住「尿蛋白」，而是先控制「狼瘡活動」及防止藥物發生嚴重的「毒副作用」。
其中24小時尿蛋白定量情況只是狼瘡性腎炎患者中一個指標而已。判斷狼瘡性腎炎是否嚴重及是否處於活動期，多以患者是否有全身表現、貧血情況（嚴重貧血？）、抗雙鏈DNA抗體指標（升高？）、血C3水平（低下？）及病理類型（Ⅳ型？）等等。經治療後，如上這些情況或指標糾正後，則說明病情改善或明顯好轉及已控制狼瘡活動期，24小時尿蛋白定量也會逐漸下降，尿蛋白可以從原先的5.0克以上降至2.6克或1.4克，都說明病情明顯改善。完全不必因24小時尿蛋白定量未降至300mg（0.3克）或500mg（0.5克）以下而再加藥或藥物加量。
一般來說，狼瘡性腎炎患者24小時尿蛋白定量治療目標多以1000mg（1.0克）為適宜，如若能降至500mg（0.5克）以下，則更好，但絕對不會要求將24小時尿蛋白定量降至150mg（0.15克）以下。
腎為先說到這裡，腎友能明白嗎？每當看到尿蛋白檢查結果高出後面的參考範圍時，可能還會有不少腎病患者仍在糾結與擔心中，並自言自語地說「還是高許多啊！」當腎友遇到這種情況時，一定要第一時間與你的經治醫生溝通，以獲得對病情的全面認知與準確判斷。最後總結成一句話：腎病患者尿蛋白降至0.15克以下，不一定比降至0.3或0.5克更好，如過度治療，結果反而更糟，往往「弊大於利」。