周遜 腎內科主任
尿蛋白升高是腎病患者主要表現之一，治療腎病的過程，在很大程度上就是在圍繞如何降低尿蛋白上做文章。當然了，降蛋白只是腎病的治療手段，患者最終目的是保護腎功能及避免腎衰竭與尿毒症。這是因為，尤其是持續中等量以上蛋白尿是慢性腎臟病進行性進展的危險因素之一。
在各種慢性腎臟病中，尿蛋白明顯升高（24小時尿定量≥1.0g）的患者主要見於腎小球疾病。在各種慢性腎臟病中，小管間質疾病患者的尿蛋白通常不會太高，即多以少量尿蛋白（24小時尿定量＜1.0g）為主要表現。膜性腎病、IgA腎病、微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化、過敏性紫癜性腎炎、B肝病毒相關腎炎、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病等都屬於腎小球疾病；而高血壓性腎損害、藥物相關腎病及慢性腎盂腎炎等都屬於小管間質疾病。
不同的腎臟疾病，其治療方法也會有區別。一般來說，對於尿蛋白較高的腎小球疾病，多給予以「糖皮質激素+免疫抑制劑」為主的治療方案，同時配合降壓（如鈣離子拮抗劑的苯磺酸氨氯地平等）、RAS阻滯劑（如纈沙坦及培哚普利等）、抗凝（如阿魏酸哌嗪片與低分子肝素等）及對症支持（如利尿及增強免疫功能等）與中醫中藥（辯證施治）等治療；對於尿蛋白不太高的慢性小管間質疾病，其治療主要是控制血壓，以及避免藥物與感染等因素繼續傷害腎臟，並作保護腎功能等綜合治療措施。
一般來說，腎病患者從大量蛋白尿的4+或3+下降到中等量蛋白尿的2+，相對比較容易些。比如，微小病變患者24小時尿蛋白定量達3.50g甚至5.00g或者膜性腎病患者24小時尿蛋白定量達5.00g甚至8.00g以上，經積極治療後，尿蛋白可在數周或數月以內就能降到1.00g以下，甚至降到0.3g以下的正常範圍，此時患者的尿常規檢查可能表現為尿蛋白1+。當然了，各種腎病患者經治療後，尿蛋白還有1+的遠不止如上這兩種腎病，其它還包括IgA腎病與過敏性紫癜性腎炎等腎小球疾病及高血壓性腎損害等小管間質疾病，以及慢性腎功能不全等腎功能減退的疾病。
腎為先說到這裡，問題來了：腎友尿蛋白還有1+，下一步到底該怎麼辦？
可出現如下四種情況，其採取的治療措施會各不相同。
1.考慮減藥或停藥
經治療後，當腎病患者的尿蛋白還有1+號時，此時進一步檢查24小時尿蛋白定量可能並不高，或已經處於0.3g以下的正常範圍，也可能僅為0.5g左右。如果原來是腎病症候群（包括膜性腎病與微小病變等），且大劑量激素的使用已經達到6-8周或更長，則可以在原來用藥基礎上減少劑量，即進入激素快速減量階段。有的腎病患者，經治療後，雖然尿蛋白還有1+，並不代表24小時尿蛋白定量就超過正常範圍，偶爾一次尿蛋白1+，則並不能說明問題，很可能是這一次的尿液太濃縮，此時若激素已經減到很小劑量時，仍然可以考慮原來準備停藥的治療計劃。
2.繼續原來的治療
如若本來腎病患者的尿蛋白就不太高，如IgA腎病及慢性腎小球腎炎患者，之前一直服用沙坦類或普利類藥物及金水寶或百令等輔助治療，不管24小時尿蛋白定量的檢查結果如何（小於0.3g或0.5g或0.8g左右），都應該繼續原來的治療方案，不必考慮減藥或停藥。其它情況還包括高血壓性腎損害等，也應該繼續原來的降壓治療與其它輔助治療。
3.需要加其它藥物
如若腎病患者之前一直是尿蛋白陰性（即尿PRO-），突然出現尿蛋白1+，且經進一步檢查24小時尿蛋白定量及尿蛋白分析（包括尿微量白蛋白、尿轉鐵蛋白、尿β2-微球及α1-微球蛋白等）都是超標的，則應該重新評估病情，考慮是否應該加藥或調整治療方案。這常見於尿蛋白不太高的腎小球疾病及小管間質疾病。
4.觀察病情之變化
有的腎病患者再次出現尿蛋白1+，則需要繼續觀察病情變化。比如處於緩解狀態的腎病症候群（如膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化與微小病變等），患者一直在服用激素或/和他克莫司等藥物，或因感冒，或因飲食原因（大魚大肉），或因劇烈運動等等，尿蛋白1+且24小時尿蛋白定量超標，甚至達到1.0g左右或更高，此時不必立即考慮調整藥物，而應該先消除如上誘因，並繼續觀察尿蛋白的變化，視病情而定。消除誘因後，若尿蛋白繼續升高，則應考慮加藥或藥物加量；若尿蛋白逐漸下降至正常或接近正常，則仍然原來的治療計劃。
腎友們明白了嗎？當患者的尿蛋白還有1+，先別急著做決定，根據如上四種情況，應分別採取相應措施。
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