信息時報訊 （記者 魏徽徽） 增城一名刺繡女工懷孕二胎9個月時，不慎在出租屋上樓梯時跌倒導致顱內骨折、出血並直接導致最終死亡，家屬處理完後事向保險公司要求支付保險金遭拒賠。保險公司認為妊娠疾病導致的身故不屬於人身意外傷害理賠範圍，但未及時通知家屬補充死因證明的理賠材料。日前，廣州中院判決保險公司要支付11.06萬元保險金。
事發
二胎媽媽
上樓梯跌倒死亡
楊某是增城一家刺繡公司女員工，2013年1月7日，已懷孕9個月的二胎媽媽楊某獨自在出租屋上樓梯，不慎跌倒，被發現昏迷倒地1小時才送到增城一家醫院救治。因產前子癇送手術室行剖宮產術，生下了兒子小蘭（化名），但楊某因子癇合併顱內出血，病情危重，隨時可能出現心跳呼吸驟停，腦出血加重，醫院建議轉上級醫院進一步治療。
隨即，楊某被轉送到是廣州市區醫院動手術救治，然而，手術後楊某神智轉差，病情危重。家屬經商量後，籤字出院轉當地醫院治療，最終楊某在救護車運送途中死亡，屍體被運回四川土葬。期間，家屬花費了7.2萬餘元的醫療費。
在此之前，楊某打工的刺繡公司曾給每一名職工投保團體人身意外傷害保險、附加意外傷害住院津貼保險、附加意外傷害醫療保險，於是家屬向保險公司報案進行理賠，但保險公司認為楊某是因妊娠導致的傷害，不在理賠範圍內，因此拒絕賠償。
2014年，家屬委託律師把刺繡公司和保險公司一起告上法庭，請求法院判決兩公司進行保險額度範圍內的賠償。一審法院查明，刺繡公司投保的保險期間自2012年1月11日起至2013年1月11日止，楊某發生意外時在保險期間內。保險合同第6條規定的「保險人不承擔給付保險金責任」第5項中載明，「因疾病、妊娠、流產、分娩導致的傷害」。
焦點
1.出事孕婦因何導致死亡？
由於保險公司認為楊某是因為妊娠疾病導致的死亡拒賠，楊某因死亡的直接原因成為法院調查的重點。
對於楊某的直接死亡原因，接診的市區醫院指出：若先摔倒引起顱內出血，則死亡直接原因是摔倒；若先是顱內出血引起摔倒，則死亡原因為出血。入院診斷為「重度子癇前期」，血壓持續升高，可以引發顱內出血，外傷亦可導致顱內出血。直接死亡原因以法醫鑑定結果為準。
於是，一審法院依職權繼續到首診醫療機構——增城某醫院了解死者楊某的直接死亡原因，該醫院指出，楊某產前子癇合併顱內出血、孕2產1晚期妊娠未臨產、頭皮外傷、慢性高血壓合併妊娠。
2.孕婦摔倒死亡是否要賠？
一審法院認為，雙方訴爭的保險合同為意外傷害保險合同，保險公司承擔保險責任的前提是被保險人遭受意外傷害事故並以該傷害為直接的、客觀的原因而引起身故。因此，家屬對楊某遭受意外傷害事故而致死負有初步的舉證責任。
保險條款約定意外傷害指突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害」。依家屬提交的醫院的診斷證明書、出院記錄、死亡證明等證據顯示，楊某確實存在其他因素導致傷害的情形。因此，不排除有外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件所致楊某出現意外傷害。
根據本次楊某的意外傷害保險事故發生的最為接近的原因是摔倒，一審法院認定，摔倒對於楊某來說是屬於意外傷害。而保險公司認為楊某甲的死亡原因是基於自身疾病導致抽搐後滑倒而最後誘發死亡，保險公司認為保險金申請人提供的有關索賠證明和資料不完整的，應及時一次性通知補充提供。
保險公司收到給付保險金的請求後，應當及時作出核定。但是，保險公司在2013年1月18日收到家屬的報案後，未及時通知補充提供楊某的死因鑑定，故未能及時查明楊某的死因，應承擔不利法律後果。
因此，一審認定保險公司應承擔保險責任。楊某因意外傷害住院發生醫療費用7.2萬餘元，家屬提出保險公司支付楊某人身意外傷害保險金10萬元、意外傷害醫療保險金1萬元，符合意外傷害保險合同的約定。意外傷害住院津貼為50元/天，而楊某住院共計12天，即保險公司應支付意外傷害住院津貼600元。
綜上，一審判決保險公司應向楊某家屬賠償的保險金為11.06萬元。一審受理費2520元由保險公司負擔。保險公司不服上訴，2015年12月，廣州中院二審判決駁回上訴，維持原判。
法官說法
未及時通知做死因鑑定要負責
被保險人楊某的摔倒入院並最終死亡是否屬於涉案人身意外傷害保險合同中所約定的應予理賠的保險事故，廣州中院法官作出了詳細解釋。
首先，從保險合同義務角度來說，根據我國保險法第22條的規定以及涉案保險合同的相關約定，保險公司早在2013年1月18日就已經接到投保人有關楊某死亡的報案，其作為專業的保險公司，在明確事故所涉人身意外傷害保險合同的情況下，理應及時告知作為一般公民的被保險人家屬準備好相應的意外死亡原因證明材料。
而目前，保險公司未能提供證據證明其履行了及時一次性通知家屬需做楊某死因鑑定的保險合同通知義務，直至2月27日時隔事故已超過1個月，刺繡公司才對保險事故補充了一份書面的出險通知書，保險公司的告知義務顯然已經超出了一般人所理解的「及時」。
同時，就家屬而言，其已提供了所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料，故一審法院認定保險公司應對本案未能進一步明確楊某直接死亡原因承擔不利法律後果的意見合法有理。
其次，從目前各方提供的證據來看，楊某從所居住的出租屋被救護車送醫院救治是一個突發的意外，先後救治的增城的醫院、廣州市區醫院也診斷其有頭皮外傷血腫、頭部骨折、顱內出血的情況，結合一審法院向上述兩所醫院發函、調查了解的情況，不能排除楊某系意外摔倒導致顱內骨折、出血並直接導致最終死亡的情況，保險公司要求排除這一死亡原因認定楊某系自身妊娠疾病導致死亡的意見依據不足。