周遜 腎內科主任
腎病患者的顯著特點之一就是蛋白尿，而蛋白尿主要是由於腎小球濾過屏障結構及功能異常以及腎小管重吸收功能受損所致的尿液蛋白質排出增多。簡單一點說，腎臟出現病變了之後，從腎小球「漏出」的蛋白質，無法被腎小管全部「重吸收」回到體內，而流失到體外。
腎病朋友不要小看這「尿蛋白」，平時不注意，或根本感覺不到它的存在。然而，它卻不是什麼好東西，即蛋白尿既是腎臟損害的標誌物，也是腎臟病發生發展的危險因素。因此，必須重視蛋白尿。
所以說，腎病患者經檢查一旦發現有蛋白尿，首先應該給出診斷與評估，其次再考慮治療問題。
1.什麼才算作是蛋白尿？
並不是說，尿中有蛋白就是蛋白尿，而是說，尿中蛋白質超出一定範圍才可診斷為蛋白尿。即24小時尿蛋白定量大於150mg（或0.15克），就可以診斷為蛋白尿。
另外還要弄清楚如下幾個概念：
微量白蛋白尿，即尿蛋白與尿肌酐比值（ACR）介於30-300mg/g之間；
顯性蛋白尿，即ACR大於300mg/g或24小時尿蛋白定量大於500mg；
少量蛋白尿，即24小時尿蛋白定量大於1000mg（1.0克）；
中等量蛋白尿，即24小時尿蛋白定量介於1.0-3.5克之間；
大量蛋白尿，即24小時尿蛋白定量大於3500mg（3.5克）。
2.如何對尿液中尿蛋白檢查結果作出評估？
醫生與腎病患者都必須弄清楚各種尿液檢查的優缺點，為的是準確判斷病情。我們經常使用的尿蛋白檢查方法是尿常規中蛋白的加號（即「+」），然而「+」號很容易受到尿液濃縮與稀釋的影響而產生非常大的偏差。因此，在觀察尿常規中尿蛋白的加號時，還必須關注尿比重（SG）這一數值。當尿比重小於1.010時，說明尿液明顯稀釋，此時通過尿常規檢測出來的尿蛋白值會遠遠低於實際值，甚至出現假陰性；反之，如若尿比重達到1.030或以上，此時通過尿常規檢測的尿蛋白值遠高於實際結果，甚至出現假陽性。因此，通過尿常規中尿蛋白加號來判斷病情時，應同時結合尿比重值。
還有一點也必須考慮進去，即通過尿液試紙方法測得的尿蛋白加號，僅對尿白蛋白敏感，對尿中球蛋白與輕鏈等並不敏感。如果僅通過試紙法來作為判斷依據，則容易錯過或誤判小管間質疾病（如高血壓性腎病及慢性間質性腎炎等）、結締組織病（如狼瘡性腎炎等）及腎澱粉樣變性與多發性骨髓瘤等疾病的病情。
因此，判斷尿蛋白的「金指標」，還是應該檢測24小時尿蛋白定量。而ACR是尿微量白蛋白與尿肌酐的比值，它不受尿液稀釋或濃縮狀態的影響，非常適用於蛋白尿早期的診斷，比如早期糖尿病腎病。
3.如何結合尿蛋白的量/質/持續時間/合併症來進行綜合分析？
一是尿蛋白的量：24小時尿蛋白定量超過1.0克，尤其需要引起關注與重視。因為持續如此，會導致腎病患者的腎功能逐漸下降，或每年腎小球濾過率下降達2ml/min。
二是尿蛋白的質：一般來說，腎病患者的尿蛋白以選擇性白蛋白尿為主，治療相對容易，預後較好。如果是非選擇性蛋白尿，以大分子蛋白質為主的尿蛋白，說明腎臟的基底膜損傷嚴重或以腎小管損害為主，治療難度大，預後較差。
三是尿蛋白的持續時間：尿蛋白持續時間越長，治療難度越大。早發現與早治療，效果與預後就會好。
四看合併症：僅單純尿蛋白升高，治療難度與預後大多較好。如若合併有明顯血尿、和/或高血壓、和/或血肌酐升高，則治療難度加大，且預後相對較差。
4.如何治療尿蛋白？
這裡只談西醫治療尿蛋白，必須具體問題具體分析，主要看引起尿蛋白是何種腎臟疾病。
如果是急性腎小球腎炎，一般為自限性疾病，以休息與對症治療為主即可，同時防止與治療其併發症。
如果是急進性腎炎，需明確其病理類型，多需「強化治療」。
如果是慢性腎小球腎炎，在沒有腎動脈狹窄及嚴重腎功能異常的情況下，儘早使用RAS阻滯劑（即沙坦或普利類藥物），以減少蛋白尿及延緩腎衰竭。
如果是腎病症候群，根據病理類型，選擇使用激素和/免疫抑制劑，同時加用利尿、抗凝、對症與支持治療，防止併發症與合併症，並關注藥物的毒副作用等。
如果是繼發性腎臟病，需找出原發疾病是什麼，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病及過敏性紫癜性腎炎等。在治療原發病的前提下，還需加強對腎臟損害的治療，重點是控制蛋白尿。
如果是遺傳性疾病引起的腎臟損害，則應在基因診斷與病理類型的基礎上，尋找治療對策，防止誤診誤治。
在明確引起尿蛋白的腎臟疾病原因的同時，還必須重視引起尿蛋白升高的誘因。在消除這些誘因後，如若尿蛋白仍然持續升高，再制定進一步治療方案。各種誘因包括，感染、勞累、熬夜、劇烈運動及與飲食相關等等。
引起尿蛋白的腎臟疾病一旦被明確診斷，還需評估患者的腎功能狀態與嚴重程度。如果已經出現腎衰竭，需分清是「急性」？「慢性」？或「慢+急」？等。如果是急性腎衰竭，還需弄清楚是腎前性（失水？）、腎性（腎小球、腎小管間質或腎血管？）或腎後性（泌尿道梗阻：結石？腫瘤？）、如果是慢性腎衰竭，需弄清楚患者的慢性腎臟病處於哪一期（慢性腎臟病1-5期）。
最後，治療蛋白尿還必須關注患者的年齡因素，不同年齡的腎病患者的治療目的絕大多數情況下應該有所區別。年輕人，需防止患者的腎功能下降速度過快，治療應該更積極。年老者或預期壽命有限的腎病患者出現的蛋白尿，治療則以提高生產質量為主，控制尿蛋白不一定是治療重點。