精準殺菌了解一下！
今年的歐洲消化疾病周（UEGW）於10月11-13日在線上火熱召開，會議匯集了全球胃腸病學者共同探討消化道疾病診治中的熱點、難點。「醫學界消化肝病頻道」特邀四川大學華西醫院消化內科肖雪醫生為我們帶來精彩的會議報導。
幽門螺桿菌感染不但是引起胃炎、消化性潰瘍等常見消化道疾病的病原菌，長期慢性感染還會增加腫瘤發生的風險。如何有效進行幽門螺桿菌根除治療一直是研究中的熱點，本次UEGW上，來自法國的學者Tamara Matysiak-Budnik分享了幽門螺桿菌治療的最新進展。
幽門螺桿菌治療整體根除率正在下降
Tamara Matysiak-Budnik指出幽門螺桿菌治療目前面臨的問題是整體根除率正在下降，其原因主要在於：抗生素耐藥逐漸增多（如克拉黴素、左氧氟沙星）；新型抗生素缺乏。
目前關於治療方案的研究進展主要集中在對現存治療方案的優化，包括：
1、加強並穩定抑酸劑的效果（保持胃內pH>5）；
2、改善抗生素的藥物代謝（如加大劑量或者分次給藥）；
3、增加療程（如14天療法優於10天或7天療法）；
4、加用鉍劑。
怎樣才是好的幽門螺桿菌根除方案？
Tamara Matysiak-Budnik指出一個好的幽門螺桿菌根除治療方案需要具備以下兩個因素：
有效根除率>90%
抗生素耐藥、患者依從性、高胃酸環境是影響幽門螺桿菌根除率的主要原因。在抗生素耐藥中，目前以對克拉黴素的耐藥最常見，且對治療方案最後的根除率影響大。
安全性
（1）副作用小（如腹瀉等）；
（2）對腸道菌群影響小，不引起其他細菌的抗生素耐藥。
如何進行幽門螺桿菌根除治療？
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針對幽門螺桿菌的精準治療是最佳方案
首先，Tamara Matysiak-Budnik對比了精準治療和經驗性治療。
精準治療，即在治療前進行抗生素敏感性檢測，如培養或者檢測患者的克拉黴素耐藥性（PCR法）。Tamara Matysiak-Budnik更推薦PCR的方法，通過活檢標本進行檢測，敏感性更高。
經驗性治療，即在治療前不進行抗生素敏感性檢測。
表1:精準治療 vs 經驗性三聯療法
表2:精準治療 vs 經驗性四聯療法
研究表明，精準治療相較於經驗性三聯療法根除率更高，且細菌耐藥率低，而相較於包含鉍劑的經驗性四聯療法，雖然根除率相似，但精準治療患者耐受性更好。
此外，Tamara Matysiak-Budnik還分享了目前治療方案中對抑酸劑的研究，新型抑酸藥物伏諾拉生在一線治療中可提高根除率。
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歐洲目前的推薦方案
（1）克拉黴素敏感的改良三聯方案：質子泵抑制劑（PPI） bid+阿莫西林1g tid+克拉黴素500mg bid（療程14天）；
（2）鉍劑四聯療法：奧美拉唑20mg bid+枸櫞酸鉍鉀420mg qid+甲硝唑375mg qid+四環素375mg qid （療程10天）；
（3）伴隨療法：PPI bid+阿莫西林 1g bid+克拉黴素500mg bid+甲硝唑500mg bid（療程14天）
註：其中方案1和3中的PPI可選擇雷貝拉唑或埃索美拉唑。
圖1:方案選擇
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初次根除失敗後的二線方案
在臨床工作中，我們經常能夠遇到初次根除治療後複查幽門螺桿菌仍陽性的患者，針對這類患者，該如何選擇治療方案？
（1）進行細菌耐藥檢測，採用精準治療；
（2）如果沒有檢測條件，當一線方案選用了不含鉍劑的療法時可以在二線治療中選用含鉍劑的四聯療法，當一線方案中使用了鉍劑時可採用伴隨療法或含氟喹諾酮的三聯療法。
我國共識推薦鉍劑四聯，有條件的醫院可採用精準治療
雖然針對幽門螺桿菌的精準治療在這次會議中被強調是最佳方案，但目前對我國大多數醫院來說，還沒有開展對幽門螺桿菌抗生素耐藥的檢測。
此外，2017年發布的《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》指出，目前我國幽門螺桿菌對阿莫西林、四環素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低，且在克拉黴素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐藥率情況下，14d三聯療法（PPI+阿莫西林+克拉黴素，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑）加入鉍劑後仍能提高根除率，也有研究顯示鉍劑能增加對耐藥菌30%-40%的根除率。因此，推薦鉍劑四聯作為主要的經驗性根除治療方案。
表3:共識建議的7種含鉍劑的四聯方案
該表格是共識建議的7種含鉍劑的四聯方案，除了含左氧氟沙星的第2種方案不建議作為初次治療方案外，其餘6種方案不分一、二線。在初次治療失敗後，可在剩餘6種方案中選擇一種方案進行補救。
總 結
結合此次UEGW的報告，對於反覆根除治療後複查幽門螺桿菌仍為陽性的患者，對患者取活檢後進行PCR檢測耐藥性是最佳的治療方案。對於有相應檢測條件的醫院，可以在初次治療時就考慮採用精準治療以提高根除率並降低細菌耐藥的發生。
參考來源：第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學, 2017, 37(6): 364-378.
科室簡介
四川大學華西醫院消化內科
四川大學華西醫院消化內科是國家重點學科，國家臨床重點專科(衛生部) ，所屬的消化內鏡中心為衛生部指定的全國培訓基地。消化內科現有醫生52人（含退休返聘7人），其中博士生導師8人，碩士生導師13人，高級職稱32人，護士105人。消化內科病房有病床208張，設立多個亞專業組，包括肝臟疾病組、膽胰疾病組、炎症性腸病組、消化道出血組、內鏡微創治療組及消化介入治療組，年出入院10000餘人次。消化內科門診開設名老專家門診、消化專科門診、消化專病門診，年門診量達16萬多人次。消化內鏡中心開展了多項國際先進、國內領先的內鏡下微創治療技術，包括內鏡下治療消化道早癌（EMR、ESD)，ERCP及相關治療，EUS及相關治療，消化道大出血的內鏡下止血等，年內鏡檢查及治療達12萬餘人次。消化內科近年來開展了多項消化血管與非血管介入診療技術，包括肝硬化食管胃靜脈曲張出血、布－加症候群、頑固性腹水、消化系統腫瘤，消化道出血、梗阻性黃疸等疾病的微創介入治療，其中經頸靜脈肝內門體分流術（Transjugular intrahepatic systemic shunt，TIPS）及球囊阻斷逆行靜脈閉塞術（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）處於全國領先水平。
近5年消化內科承擔國家自然科學基金、科技部攻關課題、國際合作等科研項目20餘項，獲省部級科研成果獎6項，在國內外學術期刊發表論文共計200餘篇，SCI期刊60餘篇（其中包括《Gastroenterology》、《Gut》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Radiology》、《Endoscopy》等國際權威雜誌），主編專著10餘部。力求以科研帶動臨床水平的提高，將科研新成果運用於臨床，服務於廣大患者。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：肖雪 四川大學華西醫院消化內科
責任編輯：Mary
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