2.54億60歲以上老人，4000萬失能人口，這兩個龐大的數字提示著當下中國人最迫切需要的一種保險——長期護理險。
這也是一項生不逢時的保險。
近期，當國家醫保局和財政部宣布增加14個長護險試點城市，並明確它的獨立險種地位後，立馬衝上熱搜，被輿論冠以「社保第六險」的稱謂。
說是擴圍，自2016年開始的長護險試點實際上是延期了。在當時人社部的計劃中，是「利用1-2年試點時間」 ，在十三五期間（2016年-2020年），基本形成長期護理保險的制度政策框架。
對於一項要覆蓋全民的社會保險而言，最緊迫的問題是，錢從哪裡來？
不巧的是，這種中國人最迫切需要的保險「趕上」了中國經濟發展的一個轉折點——2014年起，中國GDP增速開始放緩。接下來的這些年，全國的基調總體是為企業減負減稅，普遍性降費成為趨勢。這使得原本就令人頭疼的的籌資問題變得困難重重。
所以4年後，我們仍然沒有找到一個可以推向全國的模式，只能繼續擴大試點範圍，為覆蓋14億人口尋找一個最大公約數。
這種生不逢時是全球性的，自荷蘭1968年建立起了單獨的、全民強制參與的長期護理保險制度後的52年間，全世界範圍內，也只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國五個國家建立了全民長期護理保險制度，總覆蓋不過3億人。
中國人最需要的保險
就在本月初，轟動一時的「榆林埋母案」一審宣判—— 兒子被判故意殺人罪，獲刑12年。
半年前，58歲的窮困潦倒的兒子，在一個初夏的深夜，將79歲的母親，推下了廢棄已久的墓坑，因為母親已經癱瘓了， 「屎尿全在床上，臭烘烘的」。
這固然是一起偶發的人倫悲劇，也折射了人口老齡化所帶來的前所未有的困境。
無獨有偶，早些時候，日本一些發生在親人之間的由看護疲勞引發的殺人案被零散地記錄在一家媒體的專欄上。這些觸目驚心的案件引起了記者的注意，此後他們決定採訪這些中老年「加害者」，5年後，這些日本家庭看護者的普遍困境被記錄在了今年剛出版的《看護殺人》一書中。
「長期壓抑的家庭看護者，他們的壓力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯緣處，似乎還能承受，等到再滿上，壓力就如同杯中的水滿溢出來，崩塌殆盡。」
這些悲劇可能來自一個樸素的事實：依靠現代醫學，身邊的親人活得越來越長了，他們需要被照護的時間更長了。
說起來，很多人的終極願望，其中之一可能是長壽，但當人類發現，離「活得久」這個目標越來越近的時候，卻發現病痛、失能、失智等各種問題也隨之而來。
看護者與被看護者都處於絕望之中。
由於經濟的飛速發展，中國的自殺率開始一路下跌，從上個世紀末的22.6/10萬下降到9.8/10萬，降幅高達58%，是全世界自殺率最低的國家之一。唯獨老人高揚的自殺率是一個不和諧的音符——中國老人的自殺率是普通人的3-7倍。
武漢大學社會學系的副教授劉燕舞，多年來致力於中國農村地區老人生存狀態的研究。據他統計，擺脫疾病的痛苦和生存困難，是農村老人自殺的最主要的因素。
在多年前接受《中國青年報》採訪時，劉燕舞描述了一個典型的老人因病痛而自殺的悲慘場景。
「有不少老人，因為行動困難，拿不到藥水瓶也站不上板凳懸梁，便在不及人高的窗戶上，搭起一根繩，挎住頭，蜷起腿活活吊死。」
到2019年，中國65歲以上老年人口比例上升到了12.6%。
這個數字意味著什麼？如果要分老齡化的程度高低，國際公認標準是，65歲以上人口佔比7%-14%為輕度老齡化，14%-20%為中度老齡化，21%-40%為重度老齡化。也就是說，中國已經站在了中度老齡化的邊緣。
建立一套為年老、患病或遭受意外傷害等導致常年臥床生活無法自理的社會成員提供照護服務的長期護理保險制度，似乎是唯一的選項。
已經實行長期護理險的國家中，幾乎都在中度老齡化臨界點前後建立起了長期護理險制度，以日本為例，1994年發展為中度老齡化的第五年建立起這一制度。
而對於中國來說，什麼樣的時間點在全國範圍內實行長期護理制度最為合適？很少有人能給出確切的答案。
但毫無疑問的是，無論是高發的老人自殺率，還是家庭看護殺人者，還都在在敲響警鐘，在生育率長期走低、老齡化程度加深、長期護理費用不斷增高的現實狀態下，長期護理險可能是這2.5億中國老年人（指60歲及以上）最需要的一個險種，並且迫在眉睫。
有學者做過測算，中國長護理費用2030年將突破10000億元，如果沒有長期護理險分擔風險，這一大筆費用將壓垮無數個家庭。
此外，家庭小型化帶來照料人手不足，老年人收入普遍不高，再加上現代社會勞動力外出就業、流動頻繁，現實迫使老年人失能後的長期護理問題從傳統社會的家庭責任演變成當代社會的重大風險。
道路之爭
保險的本質在於風險分攤機制。把個人可能遇到的老、病、死的風險分攤給多個人甚至是全社會來承擔。
一個現實的問題是，誰來出錢分攤風險？用保險的專業術語說是，怎樣籌資？
放眼國外，多數沒有建立長期護理險的國家主要是因為被「誰來出錢」所困擾多年。
法國前總統薩科齊一上任就要將長期護理保險作為第五項社會保險推出，但直到卸任也未能如願——法國人是因鄰國德國長期護理保險連年赤字、政府不得不提高費率而被高繳費嚇退，倒是薩科齊的繼任者因為抵制這項險種獲得更多選民支持。
美國前總統歐巴馬曾想借醫改之機推出社會自願繳費的長期護理保險制度，結果，不僅共和黨強烈反對，就連歐巴馬所在的民主黨也不支持，反對者擔心無法控制的費用支出會將政府拖下水。美國甚至有人將長期護理保險制度視作「龐氏騙局」， 因擔心高額成本給政府繼而是納稅人增添負擔而最終放棄。
所以，包括美國在內的大部分國家的長護險都以商業險為主，個人和家庭自願繳費，政府責任最小化。
建立一個全民長期護理險制度到底有多難？直到現在，全世界範圍內，只有五個國家建立了單獨的、全民強制參與的長期護理保險制度，總覆蓋不到3億人。
中國也有過長達十年的路線之爭。到底是走商業保險的路？還是上升為全社會動員、強制繳費的社會保險為主？
堅持提出的商業險為主的學者認為，中國那個時候經濟水平較低、城鄉差異較大、不同行業之間收入差距也大，這些現實情況「決定了我國長期護理保險模式不可能採取統一的社會保險護理制度，而是要採取商業保險的形式」。
堅持社會保險為主的一方，主要以制度路徑依賴為論據，在實行社會保險為主的土壤中，老齡化這一社會問題最好的解決辦法是走社會保險這條路。
自2005到2015年間，學術界圍繞長護險的道路之爭，誕生的大大小小的論文已有五千多篇。
但對政策制定者而言，這10年間，更重要的是完成「新醫改」的承諾——建立覆蓋13億人的全民醫保。是否要建立一個覆蓋全民的長期護理保險，還沒有上升到國家意志層面。
生不逢時的社保第六險
隨著中國失能老人數量肉眼可見的躥升，越來越多的學者在道路之爭上逐漸形成共識，走社會保險為主這條路，但隨之而來的新問題不斷：什麼時機才是成熟的？什麼樣的籌資模式才是合理的、可持續的？
2015年底和2016年2月，浙江財經大學公共管理學院教授的戴衛東兩次接到了同一個電話。給他打電話的，是原人社部主管的中國醫療保險研究會的人員。
第一通電話，戴衛東接到了「命題作文」：講講國外主要國家的長期護理保險制度的經驗、問題和挑戰。他和一些研究長護險多年的專家被邀請去北京講課，學者的研究逐漸進入官方視線。被召集來聽課的人中，有26個省的原人社廳主要領導，可見重視程度之高。
第二通電話，戴衛東接到了另一個「命題作文」：講講中國長期護理險制度的設計理念和制度框架設想，且具體到籌資模式。講課的對象是人社部司局級領導。
相隔較短且密集的長護險會議和講課，實屬罕見，這也是一些地方官員第一次系統了解長期護理險。
4個月後，也就是2016年6月，原人社部出臺了第一份有關長期護理險的重磅文件《人力資源社會保障部辦公廳關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》，這份文件最重要意味著，中國將走全社會動員的強制性長期護理險道路，給學界的道路之爭畫了一個休止符。
文件的重要性在於，一個是明確了15個試點城市，一個是給出了試點探索的時間，一個是參與人群首先從職工醫保參保人群鋪開。也就是說，這些試點城市要在1-2年的時間形成各自的探索經驗，為在全國推開長期護理險提供可複製的模式。
成為社會保險的一個新險種，籌資至少要涉及到單位和個人。此前在中國建立起來的五大險種（養老險、醫療險、失業險、工傷險、生育險），針對在職職工，都要求單位與個人同時繳費，只不過後來生育險被併入醫療險，五大險種變成四大險種。
但現實是，這個可能成為中國人最需要的新險種，生不逢時。
全民醫保能在不到10年間覆蓋了13億人，得益於它誕生於中國經濟飛速發展的十多年，企業是職工醫保的繳費主力軍，各級財政承擔了城鎮居民和農民保費的絕大部分。
一個新的社會保險險種的出現，本質上為企業「增負」，增加額外的稅收，不巧它「趕上」了中國經濟發展的一個轉折點——2014年起中國走向了經濟新常態：GDP增速放緩。接下來的這些年，全國的基調總體是為企業減負減稅，普遍性降費成為趨勢。這使得長護險原本就令人頭疼的的籌資問題變得困難重重。
在2016年那份文件中，在籌資方式上，提到了可以通過優化職工醫保統帳結構、劃轉職工醫保統籌基金結餘、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金。
本應獨立籌資的長期護理險，從一開始，就不得不依附於原有的社會保險。在短期內，長護險成為醫保的附屬險，是不得已而為之的選擇。
誰來出錢？
這個生不逢時的險種，註定要走上一條漫長的路。
在人社部最初的計劃裡，是要在試點1-2年後，基本形成長期護理保險的制度政策框架，向全國推開。
但4年之後的今天，等來的不是全國性制度的開始，而是新一輪試點城市探索的開始——又有14個城市加入試點中。
這比以往任何一個險種在全國的推行速度相比，都顯得過於緩慢：醫保的籌資模式從試點開始就已確定，從試點推行到全國不到4年，醫保覆蓋人數從2003年的1億出頭到2011年的13億人口。工傷險和生育險，甚至沒有進行試點，就直接在全國推開。
這是因為，在長期護理險前期試點的15個城市，可以完全複製到全國的模式，幾乎沒有。
一組數據就可以看出推進籌資之難：試點4年，15個試點城市中，能覆蓋到全人群的目前還只有6個城市，上海、青島、南通、蘇州、荊門和石河子。
剩下的城市，主要以覆蓋城鎮職工為主，現階段幾乎無法覆蓋到抗風險能力更差的農民。
這是由於在多數試點城市，長護險主要倚賴於醫保資金的劃轉。在中國的醫保制度中，職工醫保由個人和企業兩方繳費，城鄉居民和農民的醫保保費由個人和財政負擔，前者的繳費能力遠高於後者，所以大部分試點城市先從繳費能力高的職工群體開始，再慢慢擴大到全人群。
但恰恰是大部分留守在農村的老人，往往更需要長期護理險。
不過，哪怕是已經覆蓋了全人群的6個城市，他們籌資模式幾乎沒有什麼共性可言，各地都是「八仙過海、各顯神通」。
常年醫保基金有充足結餘的青島就像有錢人家的孩子，長護險的籌資資金部分源自於醫保基金歷年結餘，一次性從歷年結餘中劃出了２０％共１９.８億元作為長護險的啟動資金，也不用企業掏錢，職工用醫保個人帳戶出資，居民還是個人出資，還有每年２０００萬公益基金投入。
南通是四元籌資渠道，最初個人每年交３０元（職工醫保有個人帳戶，職工可從個人帳戶劃轉３０元），統籌基金每個人每年劃出３０元，市財政給每個人每年交４０元，福利彩票基金也要劃出一部分，具體按照基金收支情況調整。
上海是唯一一個完全獨立籌資的城市。對於城鎮職工而言，企業和個人都需要交費。城鎮居民群體需要繳費的是60歲以上的老年人，個人繳納一部分，剩餘部分由市區兩級財政按一比一配比撥款。
除去獨立籌資的上海，如果從1４個試點城市總體來看，都將醫保基金作為目前籌資最為主要的渠道和依託，大多數城市也都沒有將企業繳費作為籌資渠道。有１０個城市將財政補貼列為資金來源渠道，１１個城市增加了個人繳費的部分。
那麼哪個試點城市的籌資模式更適用於全國？就要找到一個籌資水平、經濟發展、人口結構三個要素之間良性互動、彼此促進、協調發展的城市，根據研究者的測算，最協調的是上海，但是作為中國唯二兩個超級城市的上海顯然不具備可複製性。
困境重重
作為一項社會保險，長護險制度一旦建立，將是一件開弓沒有回頭箭的事。
實行長護險的15年中，日本65歲及以上老年人的繳費額從每月2911日元增加到5514日元，15年翻了近一番。相比其他推行全民長護險的國家，日本財政補貼在籌資的比重最高，但依然無法阻擋不斷上升的長期護理險的成本。
再看中國，目前在醫保基金夾縫中生長的籌資模式更不具備可持續性。
2018年國家醫保局成立後，接過了人社部的班，繼續推進長期護理保險的制度建設。國家醫保局在2019年給政協提案的一份回覆中提到，從第一批試點城市的資金來源看，「醫保基金佔比較高」，「個人繳費佔比較低」，不可持續。
為長護險找到一個可持續的資金來源，是所有政策制定者的難題。
從國家醫保局和財政部最新下發的《關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見的文件》看，對於職工參保人群，將會沿用醫保的籌資模式——以單位和個人繳費為主。但和職工醫保單位承擔繳費大頭不同的是，在長護險的制度框架裡，單位和個人繳費原則上按同比例分擔。
但是，對於繳費能力更弱，更為龐大的城鎮居民和農民參保人，並沒有很好的辦法。
繼續沿用全民醫保的模式，用財政投入的方式補貼近10億城鎮居民和農民長護險保費是一個可行的辦法嗎？
不過，羊毛總歸出在羊身上，財政支出本質上也是需要通過稅收的方式實現的，越來越高的財政支出，留給後代的，是越來越沉重的負擔。
在上一個經濟周期中，中國迅速建成了覆蓋十三億人的全民醫保。這一次，我們還能複製全民醫保成功的模式，建立起覆蓋十幾億人的長期護理險嗎？
吳靖 於煥煥|撰稿 徐卓君 |責編
本文首發於微信公眾號「八點健聞」，ID：HealthInsight