臨床上判斷急性心肌梗死時，肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）都是常用的指標，兩者常一致性地增高。
但如果當肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高時，怎麼去快速鑑別其是否為心肌梗死呢？
肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高的 3 種情況
1、急性心梗，但不在 CK-MB 時間窗
CK-MB 在急性心肌梗死 3～8 小時開始升高，2～3 天恢復正常。而肌鈣蛋白在 2～4 小時開始升高，肌鈣蛋白 T 持續 14 天，肌鈣蛋白 I 持續 5～8 天。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感，在發病後 1～3 h 開始升高。
因此，對於發病時間很短（如 2 小時以內）或發病時間較長（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高。
2、急性心梗，但 CK-MB 敏感性不足
肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠高於 CK-MB，可識別小面積局灶的心肌壞死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用於心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據。
因此，如果心梗面積較小，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。
3、肌鈣蛋白非特異升高
肌鈣蛋白雖有很好的敏感性，但在某些情況下特異性並不好，甚至劣於 CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。
肌鈣蛋白升高僅提示有心肌壞死，但心肌壞死的原因很多。
除心梗外，可引起肌鈣蛋白升高的疾病，包括：慢性腎功能不全、嚴重感染、心力衰竭、肺栓塞、化療相關的心臟毒性、高血壓急症、休克、主動脈狹窄、主動脈夾層、卒中等等。其中，最常見的影響因素是腎衰、嚴重感染、心衰。
雖然在嚴重感染及心衰等情況中，CK-MB 也可非特異升高，但肌鈣蛋白因其高敏感性，升高更為常見。
因此，當肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高，診斷心梗需非常謹慎。
肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，如何判斷心梗？
既然肌鈣蛋白升高而 CK-MB 不高可見於以上三種情況，那麼遇到這類患者，診治的思路應該如何呢？
1、判斷第一步
首先應該初篩是否存在肌鈣蛋白非特異升高情況，常見的包括腎衰、嚴重感染、心衰等等。再結合症狀及心電圖等綜合判斷。
2、評估心梗發病時間
心梗的發病時間，直接決定了血運重建的時機和方法。前文提到，肌鈣蛋白高，CK-MB 不高，可能是心梗發病不在 CK-MB 檢測的時間窗，或者是梗死面積小，CK-MB 敏感性不足。
如果是考慮發病時間很短（小於 2 小時）所導致，數小時後複查 CK-MB 即可鑑別。因此，主要需要鑑別的是發病時間較長（如 3 天至 2 周）和梗死，患者明確 5 天前有劇烈胸痛病史，近期未再發胸悶，顯然 CK-MB 不高是由於過了時間窗所致，這時肌鈣蛋白仍有升高。
然而如有多次胸痛發作，難以確認時間，這時可結合 ECG 判斷。
除了心梗這個大難題，當你獨自值班遇到胸悶胸痛，呼吸困難等常見急症，該如何快速分析並高效處理？
事實上，這種臨床快速分析能力的獲取非常困難，教科書、工具書教不了活學活用的技能，講座、學術大會也不會分享如此細節的分析能力。
丁香公開課聯合人氣講師麥憬霆協同師兄張海峰教授，反覆打磨，共同製作 36 節系列課程：
心內科急症的快速識別與處理
原價328元， 限時優惠30 元
僅需298元，36 節課程抱回家
涵蓋心內科常見 90% 以上的急危重症
快速掌握鑑別診斷及治療決策
這個課程能解決實際臨床問題嗎？先來看看課程亮點！
課程從症狀、輔查指標、鑑別診斷要點、值班搶救方案、疾病診治策略等多個維度 360° 無死角深入剖析。
區別書本套路，緊貼臨床線索
每個章節採用理論＋病例演練的方式，通過實例來強化訓練，讓你做到輕鬆應對心內科急症。
課程具體講了哪些內容？
通過課程，你將收穫到哪些內容？
建立診療思路：鑑別診斷到治療決策全梳理；
提高解讀能力：6 大輔助檢查解讀能力提升；
豐富臨床經驗：掌握 8 大類心內科急危重症快速識別及處理；
輕鬆應對急症：面對心內突發情況，不漏診不誤診，快速鑑別診斷，合理安排治療。
超實用的心內科實戰課程
給你書本之外的臨床技能
原價398元， 限時優惠30元
僅需298元，36 節課程抱回家
更有贈送 VIP 社群答疑服務
限時降價，不要錯過！
責任編輯：Lp
題圖來源：丁香園設計