肌鈣蛋白升高,這8種原因你知道嗎?不只是心梗

2020-12-15 澎湃新聞

武德崴 醫學界心血管頻道

高敏心肌肌鈣蛋白是否會作為心內科的常規檢查，用於評估各種心血管疾病的預後？答案是肯定的！

高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）目前被公認為心梗診斷中最重要的標誌物。然而，很多臨床情境下hs-cTn的表達量也會升高，在這些情境中，hs-cTn的升高是否對診斷、預後評估和治療有指導意義？

在急性起病的心血管疾病中，hs-cTn的升高大多與心肌細胞直接損傷以及應激或其他原因導致的心肌細胞氧供需失衡相關，在不同的疾病中，hs-cTn的升高有不同的臨床意義。

一

急性心衰：預後評估的重要指標

心衰病程中最有意義的標誌物是B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原（BNP/NT-proBNP），不過，單一標誌物對病情的判斷能力往往有限。心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌損傷的特異性標誌物，急性心衰患者若出現cTn升高，往往是預後不良的提示。

既往的cTn檢測方法其精確度在10-6 g/L級別，急性心衰患者能檢測到cTn的比例約為20%-50%，cTn升高的患者死亡風險比在多數研究中都顯著升高。隨著檢測方法的進步，cTn的精確度達到10-9 g/L水平，50%-90%的急性心衰患者可出現cTn陽性。

雖然cTn的升高如此微弱，但其死亡風險可升高1.5-5倍不等。因此，cTn可作為急性心衰重要的預後指標。對於cTn升高的急性心衰患者，應進行更頻繁的醫學評估和更嚴格的藥物治療。

二

心肌炎：指導診斷，但不影響預後

心肌炎可有多種病原體引起，但最常見的仍是病毒感染。其診斷金標準是心肌組織活檢，然而臨床中並不常規使用。因此，心肌酶升高成為心肌炎診斷的重要標誌物。

然而，由於心肌炎的起病過程相對緩慢，因此cTn檢測時間相對滯後，多數患者已在檢測時回落至測試範圍以下。採用hs-cTn測量方法可顯著提高cTn的檢出率，為診斷確立提供依據。

然而，與其他疾病不同的是，心肌炎患者cTn的升高程度與預後並無顯著相關性，可能與其自限性存在一定關聯。

三

應激性心肌病：指導診斷，但不影響預後

應激性心肌病（又稱「心碎症候群」）是急性的壓力應激導致心肌運動功能障礙的疾病，表現為廣泛的室壁運動障礙，多出現在心尖部，也可表現在基底部。室壁運動減弱範圍和cTn上升水平不協調是應激性心肌病診斷的重要線索，cTn通常僅表現為較輕微的升高。不過，既往研究也表明，cTn的升高值與其預後並無相關性。

四

主動脈夾層：容易誤導診斷且預後較差

主動脈夾層的診斷依靠增強CT，血清學標誌物對診斷幾乎沒有太大參考價值。然而，主動脈夾層發生時也可能出現cTn升高！

一項註冊研究顯示，hs-cTn陽性的主動脈夾層患者高達54%。若cTn陽性，很容易誤診為急性冠脈症候群，導致診斷和治療延遲，甚至錯誤地啟動抗栓治療。因此，對於胸痛症狀與cTn升高程度不符的患者，應尤其警惕。同時，cTn升高的主動脈夾層患者死亡率明顯升高，是預後不良的提示。

五

房顫或其他室上性心律失常：預後評估重要指標

cTn是房顫患者預後評估的重要指標。此前，《循環雜誌（Circulation）》刊登了一篇基於ARISTOTLE研究的事後分析，結果顯示，73%的患者hs-cTn陽性，hs-cTn可以預測正在接受抗凝治療的房顫患者發生猝死的原因。

其結果顯示：

hs-cTn升高的房顫患者發生心源性猝死的風險增加48%（HR=1.48，P<0.001）；

既往有卒中病史的患者，若同時伴有hs-cTn升高，則更容易發生再次卒中或栓塞事件，造成猝死（HR=1.45，P<0.002）；

並且，cTn對預後的影響獨立於CHA2DS2-VASc評分，換而言之，cTn對房顫患者預後的評估有著額外的重要價值；

此外，在其他室上性心律失常中，cTn也有33%-37%的概率出現升高，同樣與心血管事件的發生有關。

圖1：ARISTOTLE研究事後分析顯示，cTn能影響房顫患者心臟性猝死的發生

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在慢性起病的心血管疾病中，hs-cTn的檢出率更高，與慢性疾病導致心肌細胞長期受到損傷有關。如果短期內cTn進行性升高，更加提示預後不良。

六

射血分數減低的心衰：

預後高度相關

無論引起心衰的病因是缺血性還是其他原因，幾乎所有的射血分數減低的心衰（HFrEF）患者都可以檢測到hs-cTn的表達，並且，hs-cTn的絕對值與預後直接相關。

一項meta分析顯示，cTn上升時，HFrEF患者的死亡風險增加近2倍（HR=2.9, 95% CI：2.0-4.0）。並且，多次檢測cTn出現進行性升高的患者預後更差。對於這類患者，應採取更積極的抗心衰治療。然而，目前並未發能夠改善cTn進行性升高的HFrEF患者預後的治療方案。

七

射血分數保留的心衰：

影響預後，指導治療

約50%-70%的射血分數保留的心衰（HFpEF）患者也可以檢測到hsTn，其表達量與左房、左室大小及舒張功能有顯著相關性。與HFrEF類似，hs-cTn的升高也是預後變差的重要標誌。因此，對此類患者的治療應更積極地進行藥物治療。

八

主動脈狹窄及其他瓣膜病：

影響預後，指導手術時機選擇

幾乎所有的主動脈狹窄的患者也會伴有cTn升高。cTn升高的程度與左室厚度、瓣口流速以及死亡率均存在相關性，對主動脈狹窄患者的預後有一定的指導價值。cTn的表達量有一項潛在作用，對於無症狀性主動脈狹窄患者，若cTn表達進行性升高，應提前進行手術幹預。此外，研究顯示，cTn對經皮主動脈瓣置換術（TAVR）後患者的預後也有指導意義，一項研究顯示，TAVR術後cTn升高15倍以上的患者預後明顯變差。

在其他瓣膜病中，cTn的升高程度和意義尚不明確，有待進一步研究證實。

小結

由此可見，cTn升高並非心梗的專利，在大多數心血管疾病中均可見到cTn檢出量增加。隨著檢測方法的進步，更加細微的cTn濃度變化也可以被檢測到。

■ 即使出現典型的動態升高，也並不意味著一定發生了心梗，多種情況都有可能出現cTn的動態變化，應結合心電圖和心臟彩超等其他檢查評估心梗發生的可能性。

■ 在大多數情況下，cTn的表達量升高是預後不良的重要指標，僅在心肌炎和應激性心肌病等疾病中，cTn與預後非顯著相關。

■ 在非ACS心血管疾病中，發現cTn升高，並結合其他檢查結果排除心梗後，大多數情況下可認為是預後不良的提示，對病情的評估應更加詳細。

■ cTn正在逐漸被應用於各種心血管疾病的預後評估中。近來發表的房顫ABC評分系統正是良好的範例，該評分除臨床特徵外，加入NT-proBNP和hs-cTn作為變量，結果顯示，該評分系統對預後的評估較CHA2DS2-VASc評分更加準確。

圖2：房顫患者ABC（年齡，生物標誌物，病史）評分系統

那麼，常規的cTn能夠指導治療方案嗎？這方面的研究還十分有限，正如前文所述，僅在HFpEF患者中，針對cTn升高的患者採用進一步的治療措施能部分改善預後。但是，在大多數臨床情境下，我們缺乏相應的證據證實cTn對治療方法的指導價值。

不過，隨著更多研究的深入，hs-cTn在心血管疾病診斷和治療方面的指導意義會進一步明確，在心梗之外，hs-cTn會有更廣闊的用武之地。

參考文獻：

[1]Abhinav Sharma, et al. Use of Biomarkers to Predict Specific Causes of Death in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2018;138:1666-1676.

[2]Hijazi Z, et al. The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for predicting stroke in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016 May 21;37(20):1582-90.

[3]Kai M. Eggers, Bertil Lindahl. Application of Cardiac Troponin in Cardiovascular Diseases Other Than Acute Coronary Syndrome. Clin Chem. 2017 Jan;63(1):223-235.

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：武德崴

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原標題：《肌鈣蛋白升高，這8種原因你知道嗎？不只是心梗！》

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