明明現在都有電子病歷了,醫生還問你病曆本帶沒帶?

2020-12-11 騰訊網

在現階段的生殖中心門診,醫生列印了主訴、病史、檢查、診斷和處理意見的電子病歷,但有的患者常常隨意亂丟,也不看醫生的處理意見,也沒按著做檢查或調整。這真令醫生抓狂呀?

這是經常發生在門診的一幕,經常有患者就診時不帶前次診療的病歷,理由無非是忘記了、丟了、自認為沒有價值、或者覺得以往檢查和治療不會被承認等等,很多患者認為看病過程不就是問問一點東西,或者看張化驗單正不正常,幹嗎那麼複雜呢?因此有的病人擁有幾本病歷,看不同的醫生選擇性拿出不同的病例就診,有時也會選擇性的訴說病史。

為什麼醫生那麼看重那本小小的病曆本呢?

病歷是醫務人員對就診者患病經過和治療情況所作的文字記錄,是醫生診斷和治療疾病的依據,是醫學科學研究的很有價值的資料,也是有效的法律認證文件。那小小的病曆本,它包含患者很多的基本信息,如姓名、性別、年齡、婚育史、過敏史、宗教信仰。對不孕不育夫婦我們還要採集與此相關的信息,如:主訴、現病史、既往病史、月經生育史、既往治療史、手術史、家族病史、身高、體重等信息。

一份合格的門診病歷,病史記錄完整,體格檢查詳細,診斷準確全面,處理意見清晰合理。通常電子病歷列印的字體也很清晰可辨。病歷裡學問可大了,想當初,醫學界的泰鬥們,他們的病歷包含了淵博的知識,深厚的理論功底,豐富的診療經驗,真誠的敬業精神,每一本病歷都是一份教學範本,世紀流傳。

中國現代婦產科泰鬥林巧稚書寫的病歷

但有的醫生對病歷卻不夠重視,一人一天要面對50~100個病人,哪有這麼多時間仔細「寫」病歷呢,文化功底也有欠缺,內容潦草空洞,看不出邏輯診療思維。

你能看出這寫的是什麼呢?

即使如此,一旦需要,例如在其它醫院就診,發生醫療糾紛或事故,或涉及到司法事件,這病歷上的每一個字都是呈堂公證的法律證據,多一字嫌多,少一字則不夠的事例時有發生,無論是醫生還是患者,都應該對這份病歷噤若寒蟬,千金敝帚,好好保管。

目前許多單位都有了電子病歷,醫生們不需要用鋼筆寫病歷了,只要啟動印表機,就可以列印一份就診的記錄,患者們還是需要隨身帶回這次就診的病歷記錄。

為了怕這頁紙片丟了,護士們不辭辛苦將它貼在病曆本上,時間長了,病曆本被貼得皺皺巴巴,實在也不好看。但是目前我們還是暫時希望患者夫婦就診時攜帶好自己的病曆本,不帶會有以下麻煩:

(圖:一份病歷所涵蓋的信息)

浪費時間

我們知道現在醫療環境是患者多,醫生少,每天醫生需接待大量的患者,能花費在每個病人身上的時間已經很少,如果把寶貴的時間浪費在重新複述病史,重新體檢,檢索資料庫治療上,甚為可惜。

遺漏重要信息

人的記憶是有限的,在簡短的時間內去回憶,勢必有些信息暫時回憶不起來而被遺漏,一般電子病歷的病史記錄相對簡單,無法全部參考,也可能影響醫生的總結判斷和綜合分析。

特殊情況得不到提醒

如過敏史,如果你對某些藥物過敏,醫生會在病歷上用紅筆標示,提醒自己和患者在以後的治療中避免再用此類藥物,以免出現危險。還有些特殊的專科檢查如婦科檢查、陰道超聲檢查,在未婚人群是不檢查的,在病歷上我們也會做標示提醒,如果你沒有帶病歷,又沒有提醒醫生,極有可能導致誤操作,留下遺憾!

不能及時量身定製治療方案

對於相同的疾病因患者的自身情況不同,治療方案未必相同,如多囊卵巢綜合症患者,大多表現為肥胖、月經紊亂,對於已婚人群,有懷孕計劃的女性,一般在控制體重、基礎狀態調節後,進行促排卵指導受孕,一般至少需要準備3~4個周期,如果缺少連續的病歷和促排卵記錄,就給醫生制定下個周期的方案增加了麻煩。

而未婚患者或暫時無懷孕計劃的女性,調節生活方式後,用孕激素或短效避孕藥調經為主,不做促排卵。

現在好多醫院採用電子病歷,可以將患者的病歷資料留在醫院了,有利於保管和檢索。但是不能給患者帶走,如果還需要到其它醫院就診,就得攜帶好紙質病歷,或者列印好的電子病歷,病歷上詳實的病史及治療過程記錄,能夠幫助醫生儘快、詳細、深入的進一步診療,避免重複檢查造成時間和經濟上的浪費,而且對疾病能給出更好的判斷及治療方案。

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