來源：醫學界智庫
作者：戴丁榮
如何在「國考」中拿高分？
電子病歷的建設不可輕視。
2020年6月29日，國家衛健委辦公廳發布《關於2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》，這是第一次對全國公立醫院運行情況的比較全面的摸底和亮相，所以也被形象的稱為公立醫院的「國考」。
這次國考，暴露出公立醫院系統一個最大的問題是電子病歷的建設水平居然這麼低。3年來，參評電子病歷水平分級的三級公立醫院從994家上升到1764家，參評率達94.58%，全國平均級別從2.22上升至2.72，達到7級的只有兩家，離國家的要求還有相當大的一段距離。
電子病歷建設，短期是DRG（疾病診斷分組）落地的關鍵，長期來說，是國家提取數據進行考核管理的重要基礎，對醫院來說，則是提升質量的重要途徑，也是管理水平的體現。國家對電子病歷設置單獨的考核指標，可見對其重視程度。要想在國考中拿高分，在電子病歷上下功夫，是一個正確的選擇。
01
什麼是電子病歷？
為什麼公立醫院的電子病歷系統普遍評級較低呢。大部分醫院還不是完全意義上的電子病歷，只是一份醫囑處理系統。
按照美國醫學研究所的定義，電子病歷是指以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健的信息，它可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。這一定義首先強調了電子病歷的信息範圍，從內容上它不僅包含了個人醫療就診的記錄，還包含了免疫、查體等健康記錄；從時間跨度上它涵蓋了個人終生信息。其次，定義強調了電子病歷的功能可以滿足方方面面對病歷信息的使用需求，可以提供超越紙張病歷的服務。
02
什麼是好的電子病歷？
對使用者來說，醫生和護理人員最關心的就是使用是否方便：首先下診斷，開醫囑方便；其次是病曆書寫方便。格式化的東西能自動生成，輔助檢查檢驗結果，醫囑處理能自助抓取。
對衛生管理部門來說，最關心的是數據的錄入標準化和在醫院之間的互聯互通問題。
電子病歷醫院臨床信息系統建設的核心和基礎，從電子病歷的內涵看，建設並非易事。不僅是技術層面，還涉及很多管理方面的要求和環節。
03
存在的問題是什麼？
從技術層面看，電子病歷建設並不是簡單的一個記錄系統，而是會涉及到多系統信息的數據交換問題，和其他系統融合，HIS，LIS，PACS，還有體檢系統，門診電子病歷系統，住院電子病歷系統，手術室麻醉系統等。
一個典型的現象是，多一個系統，就多一個信息孤島。少有醫院會在信息上做系統規劃，提前做好數據字典，做好數據的轉化工作。很少管理者意識到，電子病歷系統建設還存在一系列的管理問題。
1、電子病歷水平是質量管理水平的體現
醫療上有一整套嚴格的操作規範，以保障醫療安全。電子病歷系統的應用改變了傳統的手工工作方式和工作流程，如醫囑處理系統帶來的醫囑交換和查對過程的變化。病歷編輯系統的應用帶來的病歷審查修改過程的變化等。從維護醫療安全和病歷質量的角度，我們需要制訂與新的手段相適應的醫療流程規範、系統功能規範、病歷信息安全規範等一系列制度。
2、電子病歷建設是戰略管理水平的體現
第一個問題體現在缺乏戰略意識。不僅僅是實施電子病歷工程，醫院任何工作都必須是以戰略規劃為前提的。
電子病歷系統是醫院醫療業務信息系統的核心和關鍵，在醫院工作中佔有重要地位，所以更需要與醫院的戰略目標相契合。
因為電子病歷系統是質量管理水平的體現。就像給普通司機一輛F1賽車，硬體雖然到位，但明顯駕馭不了，體現不出賽車的價值。比較現實的還是賽車手水平和賽車硬體水平配套，兩者一同進步，互相促進。
任何一方面單獨水平提升，從整體情況看，不現實，從個體情況看，也沒必要。很多醫院投入巨額資金建設電子病歷，但效果卻不好，就是這個原因。
第二個問題體現在戰略目標之間有矛盾。目前大部分公立醫院還是以業務量為戰略目標，質量的重要性只是體現在年度總結和計劃中，在臨床實踐中，大家只是在口號上重視，醫療質量的行動無法深入探究，尤其是終末質量，更是被排除在考核體系之外。
第三個問題體現在戰略的實施上力度不足。電子病歷系統是醫院臨床系統的核心和基礎，覆蓋了醫院所有和患者相關的信息系統，不是信息部一個部門能夠支撐的，而且電子病歷是病歷的電子化，核心還是病歷，基礎還是醫療流程，但目前很多醫院還是由信息部牽頭負責電子病歷系統建設，是建設路徑上的一個誤區。
04
如何建設?
1、做好戰略規劃和組織工作
電子病歷系統建設需要耗費大量人力物力和財力，幾乎涉及醫院的所有臨床部門，需要事先做好戰略規劃，將每一階段醫院的學科發展、業務增長、質量要求、制度和人才建設與電子病歷的建設階段和目標設計好。此外，最好把電子病歷設立為一把手工程。
2、電子病歷建設的發展目標
在2018年以前，電子病歷系統究竟應該具備什麼樣的功能？要經歷怎樣的發展階段？階段性的標誌是什麼？都需要進行明確的界定。
根據2018年國家衛建委頒布的《關於印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》，電子病歷系統應用水平劃分為0-8級，共9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統的要求和對醫療機構整體電子病歷系統的要求。
在戰略規劃上，電子病歷系統建設可分為三個階段：
第一階段：1級開始，到3級，目標是建立系統，並爭取實現院內共享，無論是通過何種媒介；0級是是否有系統，暫不納入階段。
第二階段：4級開始，到6級，目標是實現院內共享，要能為臨床決策提供支持；
第三階段：7級開始，到8級，目標是實現院內外互換，之前的分級都是內部交換，要為患者的健康負責，有點價值醫療的味道，主要的任務和難點是連通各個系統，建立統一的標準，難度不亞於統一度量衡。
3、在技術層面，除了投入資金保證建設，最好能建立一支自己的工程師隊伍。
根據醫院規模，一般在2-5人即可，一年的人力成本也只一百萬左右，和每年交付給軟體公司的維護費用差不多，但在對系統的熟悉程度、修改的反應速度方面，卻是外包業務無法相比的。
管理、技術還不是電子病歷的難點，真正難點在於公立醫院系統能轉變思維，能以患者為中心進行現代化醫院的建設，理念不轉變，即使管理工具再先進，患者利益也難以真正落到實處。患者到底需要什麼，這其實才是醫院管理者進行電子病歷建設需要考慮的第一步。
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