一位28歲的女性，單位體檢，做了個胸片，提示左上肺有個陰影，建議進一步檢查。
後來又做了個CT，提示炎性病灶，不排除肺結核。
醫生建議住院檢查、治療。
她沒有什麼症狀，要說咳嗽，平時也是偶爾咳一兩句。沒有發熱，食慾也好，也沒有覺得很累，體重一直保持一定的水平。沒有明確的接觸過肺結核患者。
只是，最近好像有些煩，晚上感覺尤其明顯，夜間似乎有些出汗，但她認為是太熱的緣故。
住院期間，做過痰檢、結核抗體IgG、血常規、C反應蛋白，都沒有什麼。
有問題的是PPD試驗起水泡，結核感染T細胞試驗(T-SPOT)陽性，血沉快。
這是很多疑似肺結核患者，通常所能夠提取到的有用的資料。
經過抗感染治療兩周，患者複查了一次CT，病灶並沒有明顯吸收。
醫生最終還是考慮肺結核，但也僅僅是「可能性的診斷」，建議患者嘗試性的抗結核治療。
抗結核治療兩個月後，患者自覺好些了，複查肺部CT發現病灶明顯吸收。
另外一個病例，男性，46歲，愛遊泳，平時身體很棒，因發熱、咳嗽就診，肺部CT提示右上肺結核灶。
入院後，檢查發現白細胞高，C反應蛋白高，痰多，呈黃色或灰色。
痰檢陰性、T-SPOT陽性、PPD陰性。
醫生的診斷是打了問號的肺結核和肺炎，正要抗結核治療，患者也準備吃藥。
不料，用抗菌藥2~3天後，患者症狀明顯好轉，正好是周末，就沒有給開抗結核藥。
一周後，為了穩妥起見，複查了一下肺部CT，發現所謂的「結核病灶」竟然明顯吸收。
患者所用藥是「頭孢」，對結核分枝桿菌是沒有效果的。
這位患者後來繼續原方案治療，病灶完全吸收了。
兩個有些相似的病例，起初都懷疑肺結核，最後的診斷不一樣，治療也不一樣，都取得了好的效果。
這是目前肺結核的診斷過程中，經常碰到的事情。
很多懷疑肺結核的患者，都未能在痰中找到結核分枝桿菌，導致診斷和排除結核困難。
今天，龍大夫就帶大家了解一下，結核是怎麼診斷的。
肺結核最好的確診方式，是病原學診斷。
病原學診斷，就是在病人的痰液、分泌物或者病理組織裡面，直接塗片找到結核桿菌，或者培養出結核桿菌，或檢測出結核桿菌的核酸（DNA）。
其次，是病理診斷。
病理診斷，是通過病理組織切片，雖然可能找不到結核桿菌（細菌可能死亡了），但是可以發現結核病灶，一般表現為典型的乾酪樣壞死病灶（外觀就像幹的奶酪一樣），結核的可能性是非常大的。
細菌學檢查，是用來確診的。細菌學檢查，包括痰液結核桿菌塗片，也叫抗酸染色。如果在痰液中找到了抗酸桿菌，是可以確診的。
其次，是結核桿菌的培養，由於結核桿菌生長緩慢，培養需要很長一段時間，通常需要2~4周左右的時間，結核桿菌菌落才能夠長出來。
除了使用痰液，也可以使用一些分泌物和支氣管灌洗液塗片和培養結核桿菌，結果陽性也是可以作為確診依據的。
分子生物學檢測，結合其他表現診斷分子生物學檢測，是運用聚合酶鏈反應（PCR）技術，將標本中微量的結核桿菌DNA加以擴增，如果檢測到陽性，再結合臨床症狀和影像學表現，也是可以確診的。
使用的標本，可以是是痰液、分泌物和支氣管灌洗液、病理組織等。
病理學檢查，間接但可靠的依據病理學檢查，是使用病變組織來檢測有沒有結核的病理變化。如果發現乾酪樣壞死灶，通常是結核病比較常見的表現，和結核的臨床表現相符，也是可以確診的。
總之，在正常情況下，找到結核桿菌是診斷的金標準。
如果實在找不到結核細菌，則要運用醫生的豐富臨床經驗，結合臨床表現和其他檢查結果，共同來確診。
而事實上，在臨床工作中，並沒有多少病例符合以上的診斷標準。
這時候，就需要具體情況具體分析，作出疑似、臨床和病原學等不同可靠級別的診斷了。
肺結核是由結核分枝桿菌引起的傳染病，主要通過空氣、飛沫經呼吸道傳染。
肺結核多表現為慢性病程，症狀有時候很不典型。如果在患者的痰或病理組織中沒有找到結核分枝桿菌，診斷有時候比較困難。
因此，肺結核的診斷分為三種：疑似診斷、臨床診斷和病原學診斷。
診斷需要從三個方面著手：流行病學依據，臨床表現（包括收集到的症狀，和檢查到的體徵），輔助檢查結果（其中以痰檢為最重要）。
疑似診斷
以下兩種情況屬於疑似診斷病例：
5歲以下兒童，有肺結核可疑症狀，同時有與痰塗片陽性肺結核患者密切接觸史；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。
臨床診斷
懷疑肺結核的患者，連續三次痰塗片陰性，但具有以下表現之一者：
胸部影像學顯示與活動性肺結核相符的病變，患者有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核的可疑症狀。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，PPT試驗強陽性或γ-幹擾素釋放試驗（又叫T-SPOT）陽性。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，經過診斷性抗菌治療兩周無效，或隨訪檢查可以排除其他原因導致的肺部疾病者。
病原學診斷
包括在痰塗片中找到結核分枝桿菌，或者痰培養出結核分枝桿菌，或者在肺穿刺的病理組織中找到結核分枝桿菌感染的依據。
在痰中或肺的病理組織中檢測結核分枝桿菌核酸陽性，也可以根據情況作出病原學診斷。病原學診斷的肺結核患者屬於確診肺結核的患者。
至於前面提到的病理診斷，由於肺組織不易獲得，很少應用。但是，淋巴結結核等是可以應用的。
肺結核診斷的直接依據是找到結核分枝桿菌，如果找不到細菌，要依靠流行病學、臨床表現，再結合醫生的臨床經驗來綜合判斷。
如果實在難以做出診斷，還可以診斷性的治療和抗結核治療，通過治療的反應來判斷和修正原來的診斷。
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