【編者按】電子胎心監護是目前常用的監測胎兒宮內情況的重要手段,現已在各級醫院普及,具有很高的預測胎兒窘迫的價值，但胎心監護是一個動態過程，且各種監護圖形往往並非單一出現，所以產科工作者必須提高對胎心監護異常圖形的識別及處理能力，才能保障母兒安全。2019年9月7-8日，在第一屆產科促進自然分娩學術研討會上，中國婦產科在線有幸採訪到戰略支援部隊特色醫學中心張蘭梅教授，作為本次大會的執行主席，她分享了舉辦此次會議的初衷，並且對胎心監護相關內容進行了分析。
一
舉辦會議的初衷以及內容設置特點
隨著我國二胎政策的放開，產科工作者面臨更加嚴峻的考驗，剖宮產帶來的產科併發症也越來越多，這些併發症嚴重影響母嬰安全，因此，倡導自然分娩成了廣大產科工作者的共識和努力的方向，為了加強產科醫務人員和助產人員對自然分娩相關理論的認識與技能水平的提高，戰略支援部隊特色醫學中心與中國人體健康科技促進會合作舉辦了本次會議，並邀請了多名國內知名產科專家，就自然分娩的相關熱點問題進行了學術交流和討論。
在內容設置上，本次會議主要突出實用性，結合各位婦產科專家的臨床工作經驗，從產房管理、產時胎心監護和子宮破裂的識別、孕期營養、產後盆底康復和分娩基礎理論等方面進行學術上的交流，因為實用性較強，所以，本次會議受到廣大產科工作者的熱烈響應和積極參與。
二
胎心監護的臨床意義
胎心監護是應用胎心率電子監護儀記錄胎心率曲線和宮縮壓力波形供臨床分析的圖形，是正確評估胎兒宮內的狀況的重要檢測手段。產科工作者可以通過胎心監護來評估胎兒在體內是否出現異常情況以及是否需要對胎兒的異常情況採取相應措施進行緊急處理，只有及時識別胎心監護異常圖形並做出相應處理，才能保證母嬰安全。
胎心監護儀器是產科臨床工作者使用最多也是非常重要的工具，看似簡單易操作，但容易出現誤讀和誤判的情況，從而造成嚴重臨床事故。在整個胎心監護的過程中，臨床工作者必須結合母親和胎兒的狀況，進行全面、動態以及綜合分析，才能做出正確的判讀，這就需要需要認真和負責的態度，還需要耐心細緻的觀察，同時需要具備較高的產科理論基礎和實踐經驗。
三
胎心監護的描述
胎心率（FHR）基線：10分鐘內除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2分鐘。正常胎心率：110-160次/分；心動過緩：＜110次/分；心動過速：＞160次/分。妊娠早期交感佔優勢，15周之前FHR基線可高達180bpm，在此之後，副交感佔優勢，胎心基線率下降，孕末期110-160bpm；心率至少保持10min大體不變才能確定基礎胎心率，若發生變化，而變化也需持續10min以上才可認為出現新的基線胎心率。
胎心率基線變異：分為四種情況，1.變異缺失：振幅波動消失；2.微小變異：振幅波動≤5次/分；3.正常變異：振幅波動在6-25次/分；4.顯著變異：振幅波動＞25次/分。
FHR加速：指胎心率較基線突然增快，開始到波峰時間＜30s。1.妊娠≥32周，胎心率至少增加15次/分，且持續≥15秒；2.妊娠＜32周，胎心率至少增加10次/分，且持續≥10秒；3.延長加速，加速持續≥2分，但＜10分。如果≥10分應認為是胎心率基線的改變。
FHR減速：有三種類型，分別為早期減速、變異減速、晚期減速。
1.早期減速：伴隨宮縮出現的減速，對稱緩慢地下降到最低點恢復到基線，開始至最低點時間≥30秒，減速最低點與宮縮峰值同時出現，減速的開始、最低點和恢復分別和宮縮的起始、峰值、結束同步。此種情況較少出現，無臨床研究意義。
2.變異減速：突發、顯著的胎心率急速減慢，開始至最低點時間＜30秒，下降≥15次/分，持續時間≥15秒，但＜2分，減速的開始、最低點、恢復和宮縮無關。最常見的減速類型，多數因臍帶受壓所致。
3.晚期減速：伴隨宮縮出現，對稱、緩慢的下降到最低點再恢復到基線，開始至最低點時間≥30秒，減速最低點延遲於宮縮峰值，減速的開始、最低點、恢復分別落後於宮縮的起始、峰值、結束。
其中，變異減速是臨床中最常見的異常圖形，其發生原因主要與宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經，胎心率下降有關。晚期減速也是較常見的異常圖形，主要是由於孕婦發生低血壓或強烈宮縮時，子宮供血量迅速減少，影響胎兒血液循環，使心率明顯降低；當胎盤的儲存功能不足或血液供應不足時，胎兒缺血、缺氧情況會加劇，如果晚期減速伴有胎心變異減弱或消失則提示有胎兒宮內窘迫的風險。
四
胎心監護（EFM）的標準化分類
EFM的標準化分類主要分為三種：
I類FHR圖形是正常的。基線率：每分鐘110-160次；FHR基線變異：中度；晚期或可變減速：無；早期減速：有或無；加速：有或無。I類FHR圖形對於胎兒正常血氧狀態的預測價值極高，可按常規方式進行監護，不需特殊幹預。
II類FHR圖形包括所有不能被列為I類或III類FHR圖形。II類圖形可能代表臨床中經常遇到那部分，包括以下任何情況：基線率：心動過緩不伴有基線變異消失；心動過速；FHR基線變異；輕度的基線變異；不伴反覆性減速的基線變異消失；顯著的基線變異；加速：胎兒受刺激後沒有誘發出加速；周期性或間歇性減速：反覆性可變減速伴有輕度或中度基線變異，延長減速超過2分鐘，但不超過10分鐘，反覆性晚期減速伴隨著中度的基線變異，可變減速伴有其他特性，如恢復到基線緩慢，尖峰型，或「雙肩峰」。II類FHR圖形不能預測胎兒酸鹼狀態的異常，需要評估和繼續監護並重新評估，要考慮整個相關的臨床狀況。在一些情況下，對待II類圖形可採取輔助檢查或宮內復甦措施以確保胎兒健康。
III類FHR圖形包括以下條件之一：FHR基線變異消失和以下的任意一項：反覆性晚期減速、反覆性可變減速或心動過緩；正弦曲線圖形。III類FHR圖形提示胎兒出現異常酸鹼平衡狀態，必須立即宮內復甦，同時終止妊娠。
五
工作計劃
婦產科不僅僅涉及生殖方面的工作，更包括外科、內科、兒科學等，因此，婦產科的工作內容廣泛，婦產科工作者要學習如何提高技術水平，不斷開展新技術和新業務。目前，學科發展速度較快，接下來，在胎兒醫學方面有相關課題需要進行研究，出生缺陷的預防和不孕不育症的診治等工作也是產科工作者需要重點努力研究的方向，今後，我們希望通過舉辦更多學術講座或者會議來不斷提高戰略支援部隊特色醫學中心婦產科醫務人員的知識水平，以便更好地為廣大婦女兒童服務。
【專家簡介】
張蘭梅教授，戰略支援部隊總醫院(306醫院)婦產科主任、主任醫師、教授、引進學科帶頭人，軍隊優秀專業技術人才一類崗位津貼獲得者。中國婦女第十二次全國代表大會代表，全軍計劃生育優生優育委員會常務委員，全軍婦產科專業委員會委員，中國優生科學協會生殖醫學與生殖倫理學常務委員，北京醫學會婦產科專業委員會委員，北京醫學會生殖專業委員會委員。《中華臨床醫師雜誌》《中國醫刊》等雜誌編委及審稿專家。承擔或參與國家及軍隊科研課題多項；發表SCI及中文學術論文30餘篇;參編、參譯著作6部；獲軍隊科技進步三等獎兩項，榮立個人二等功一次。
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