關於進一步加強醫療質量安全管理工作的通知
各醫療衛生機構：
近期，國內發生了幾起典型醫療安全事件，暴露出部分醫院管理鬆懈，醫務人員醫療安全意識淡漠，存在較多醫療安全隱患，嚴重損害了人民群眾的健康權益，在社會上造成嚴重不良影響，同時也損害了醫療行業的整體形象。衛生部辦公廳下發了文件，通報相關情況，對下一步醫療安全管理工作提出了明確要求。為認真貫徹落實衛生部文件精神，現就進一步加強醫療質量安全管理工作提出以下要求，請認真貫徹執行。
一、高度警惕，加強領導。醫療安全是醫院管理的永恆主題，是深入推進醫改、解決看病難、看病貴的前提和基礎。在當前，是傳染病易發季節，各級醫療機構更要高度重視醫療安全工作，始終保持高度警惕，認真分析上述醫療安全事件帶來的警示和教訓，積極開展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防此類醫療安全事故在我區發生。各醫療機構院長是醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的大局出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理，建立分管領導靠上抓、專門機構和人員層層抓落實的工作機制。臨床、醫技、後勤等各個科室，科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好局面。要制定並完善加強醫院安全管理的制度措施和醫院安全突發事件的應急處置預案，著力解決醫院安全管理中存在的重大問題，把醫療質量和安全管理的各項工作措施切實落到實處。
二、嚴格執行核心制度和診療規範，狠抓醫務人員「三基三嚴」培訓。各醫療機構要按照「三好一滿意活動」和創建「平安醫院」工作要求，制訂完善醫療安全管理制度和持續改進工作方案，持續開展醫療質量和安全評價，不斷提高醫療安全管理水平。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度、醫師交接班制度、新技術準入制度、死亡病例討論制度、病曆書寫基本規範與管理制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度，修訂完善病人安全管理、醫療技術準入、不良事件報告、分級護理等新規章制度的補充完善並抓好貫徹落實。各醫療機構要廣泛開展臨床醫療、護理、醫技和後勤崗位專業技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫療衛生法律法規和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通、防範醫療風險，自覺做到依法行醫、規範服務。特別要強化對醫務人員、新進入醫院人員等的安全教育和管理，嚴格核心制度落實和處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。
三、突出重點環節管理，保證醫療服務的安全性和有效性。各醫療機構要突出重點科室、重點環節和重點人員，有針對性地加強科室日常管理和監督檢查。一是對急診室、手術室、供應室等醫療風險較高的科室和部門要加大規範管理力度，主動查找安全隱患，不斷整改提高。二是突出圍手術期安全管理、手術分級管理、醫療技術準入、關鍵流程的患者識別措施、危急診報告、實驗室安全管理、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用和突發事件應急處置等重點環節，加強質量檢查和考核獎懲。三是落實臨床一線護士人力配置，使其達到衛生部基本配置要求；加強後勤支持系統建設，減少護理人員從事非護理時間，保證護士上班時間基本不離開病房；提高護士待遇，保證基礎護理隊伍的穩定性。護士要嚴格執行分級護理管理規定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和專科護理質量。四是認真貫徹落實供應室、手術室、內鏡室等醫院感染管理規範，重點加強對醫院感染重點部門、重點環節的監控、管理和檢查，針對發現的問題採取積極有效的幹預措施。加強對醫務人員的培訓，提高醫院感染管理措施的依從性。認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局《醫院感染暴發報告及處置管理規範》，提高醫院感染暴發的防控和處置水平。嚴格執行消毒隔離制度，遵守無菌操作規程，最大限度地減少醫院感染的發生。五是進一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，完善處方點評制度，規範臨床應用行為，推動藥物的臨床合理應用；加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。
四、完善醫療糾紛調處機制，積極構建和諧醫患關係。認真貫徹落實《醫院投訴管理辦法》，進一步完善醫患定期溝通制度、患方教育制度、分級預警和投訴處理制度、醫療服務信息公開制度、醫患溝通評價制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制，增進患方對醫院的信任和對醫務人員的理解，引導他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防範和及時化解醫患矛盾糾紛。一是醫院要積極創造條件，採取多種措施，做好患者從入院到出院全過程的醫患溝通服務。醫務人員要自覺遵守行為規範，語言文明，態度和藹，微笑服務，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務。二是醫療機構要根據服務宗旨、服務範圍以及服務人群制定患者及其家屬的教育計劃，並融入醫療護理過程之中，使患者及其家屬在醫療過程中及時獲取醫療信息和健康教育知識。三是高度重視醫患糾紛的防範和處理，對醫患矛盾和糾紛實行分級預警機制，並制定應急處理預案。科室要建立一線科室-職能科室-醫院領導三級醫患糾紛隱患排查預警制度，醫護人員每日查房交班時必須將醫患糾紛隱患情況作為交接班內容向科主任、護士長和主管醫師報告。四是及時公布醫療服務信息、醫療服務價格、醫療服務費用，嚴格執行住院費用一日清單制度和費用查詢制度，增加醫療服務透明度。五是建立醫患溝通評價制度，將醫患溝通作為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療質量考核和醫護人員執業考核內容，對醫患溝通效果定期進行評價，患者滿意率要達到90%以上。高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100% ，對不合理的醫患溝通形式應及時幹預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重後果的，要對責任科室和責任人進行追究。六是建立醫療安全事件報告機制和應急處置機制。加快醫療安全信息化建設，建立使用方便、快捷、實時監控的醫療管理信息系統，為醫療安全事件報告制度搭建平臺，提高預測預警和分析報告能力。同時要做好醫療安全事件的應急處置預案，一旦發生醫療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，儘可能消除醫療安全事件的不良影響。積極探索醫療糾紛人民調解的新思路、新辦法，引導醫患雙方通過人民調解、仲裁調解等多途徑解決醫療糾紛。衛生局將進一步加強對醫療機構考核和監管，及時發現隱患和問題，督促整改，防患未然，對於醫療機構和醫務人員違法違規行為，一經查實，立即依法依規嚴肅處理。
二○一二年四月十日