【裁判要點】
在用人單位已為職工繳納工傷保險的前提下，向職工支付相關的工傷費用，是工傷保險基金的法定義務。提出工傷認定申請並非用人單位必須無條件履行的一項法定義務，用人單位基於正當理由未提出工傷認定申請的，不應絕對免除工傷基金的支付義務。對正當理由的理解，應當衡量用人單位所作出的判斷是否符合正常的認知和一般的邏輯思維，不能要求用人單位所作決定必須與有權部門最終作出的判斷一致，更不能以人社部門、人民法院的最終認定反向推定用人單位的判斷是否存在正當理由。工傷保險管理部門不區分案件實際情況，機械適用《工傷保險條例》第十七條第四款的規定，將本應由自身承擔的工傷待遇支付義務轉由有正當理由的用人單位承擔，屬適用法律錯誤。
江蘇省南通市中級人民法院
行 政 判 決 書
(2020) 蘇 06 行終 246 號
上訴人（原審原告）倪衛東，男，住南通市海門區。
委託代理人唐佩，南通市海門區新城法律服務所法律工作者。
上訴人（原審第三人）南通昊天建築工程有限公司，住所地南通市海門區海門鎮江海北路 1598 號。
法定代表人錢達，董事長。
委託代理人李亞輝，南通昊天建築工程有限公司員工。
被上訴人（原審被告）南通市海門區社會保險事業管理處，住所地南通市海門區長江南路 777 號 B 座 3330。
法定代表人洪俊，主任。
委託代理人吳海霞，南通市海門區社會保險事業管理處工作人員。
上訴人倪衛東、上訴人南通昊天建築工程有限公司（以下簡稱昊天公司）因與被上訴人南通市海門區社會保險事業管理處（原海門市社會保險事業管理處，以下簡稱海門社保處）社會保障行政給付一案，不服南通經濟技術開發區人民法院（2019）蘇 0691 行初 1244 號行政判決，向本院提起上訴。本院受理後，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
一審法院認定，2016 年 6 月 19 日，昊天公司與案外人陸少斌籤訂《建築架子工專業班組分包合同》，約定由陸少斌承包昊天公司承建的昊順大廈工程的外腳手架搭設和拆除等工作。2017 年 4 月，倪衛東被陸少斌招用從事架子工工作。同年 4 月 23 日，倪衛東經請假後提前下班途中發生交通事故。同日，交警部門認定倪衛東承擔事故的同等責任。昊天公司未就倪衛東所受傷害申請工傷認定。6 月 8 日，倪衛東向原海門市人力資源和社會保障局（以下簡稱海門人社局）提出工傷認定申請。9 月 22 日，海門人社局作出海人社工認 [2017] 302 號《工傷認定決定書》，認定倪衛東所受傷害為工傷，由具備用工主體資格的發包人昊天公司承擔用人單位依法應當承擔的工傷保險責任。昊天公司不服提起訴訟，2018 年 6 月 29 日，如皋市人民法院作出（2018）蘇 0682 行初 17 號行政判決，判決駁回昊天公司的訴訟請求。該行政判決生效後，昊天公司配合倪衛東向海門社保處申報支付工傷待遇。2018 年 9 月 19 日，海門社保處核准倪衛東一次性傷殘補助金 39573 元，並將該款打入昊天公司帳戶。
另查明，2018 年 8 月 28 日，原海門市人民法院受理倪衛東訴昊天公司勞動爭議糾紛一案，倪衛東在該案中主張昊天公司應支付工傷醫療費、停工留薪期工資等工傷待遇。同年 11 月 20 日，原海門市人民法院作出（2018）蘇 0684 民初 5875 號民事判決，認定因昊天公司為倪衛東繳納了工傷保險，且已進行了工傷保險待遇核定，倪衛東的醫療費、住院夥食補助費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、鑑定費均屬於工傷保險基金支付範疇，應由昊天公司配合倪衛東至工傷保險經辦機構辦理報結手續，由工傷保險經辦機構按規定報支。遂判決昊天公司支付倪衛東停工留薪期工資 34827 元、一次性傷殘就業補助金 20000 元、一次性傷殘補助金 39573 元；駁回倪衛東的其他訴訟請求。倪衛東不服提起上訴，2019 年 5 月 13 日，南通市中級人民法院作出終審判決，駁回上訴、維持原判。
2018 年 11 月 26 日，倪衛東就醫療費、住院夥食補助費等向海門社保處申請報支。同年 12 月 4 日，海門社保處作出《對倪衛東申領工傷待遇支付的答覆》（以下簡稱《答覆》），主要內容為，用人單位未在《工傷保險條例》第十七條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇有關費用由用人單位負擔。此後，倪衛東因未能從海門社保處報支醫療費、住院夥食補助費等，再次以昊天公司為被告向原海門市人民法院提起民事訴訟。2019 年 8 月 28 日，原海門市人民法院作出民事裁定，以倪衛東主張的費用已經生效民事裁判作出處理，倪衛東的主張違反一事不再理原則為由，裁定駁回起訴。
倪衛東不服海門社保處所作《答覆》，向一審法院提起訴訟，請求海門社保處支付倪衛東工傷醫療費 12538.22 元、住院夥食補助費 567 元、鑑定費 200 元。一審法院審理過程中，海門社保處對上述款項中倪衛東支出的鑑定費 200 元、申請工傷認定後發生的醫療費 160 元同意報支。各方當事人確認倪衛東未能在交通事故中獲賠、海門社保處拒絕報支的醫療費為 12378.22 元、住院夥食補助費為 567 元。
一審法院認為，《工傷保險條例》第十七條第一款規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起 30 日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。第四款規定，用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
上述規定旨在督促用人單位在職工發生傷害事故後及時向社會保險行政部門申報工傷，既是為維護受傷職工的合法權益，亦是為用人單位分擔風險。對於上下班途中發生交通事故的員工，即便事故責任未能在 30 日內明確，或者用人單位未及時獲知事故責任等信息，也不影響用人單位在 30 日內提出工傷認定申請，社會保險行政部門可以在審核材料後要求補正或者作出中止認定等決定。用人單位對於是否構成工傷持有異議的，可以在申報時如實陳述事故經過並表達相關意見，最終是否認定為工傷屬於社會保險行政部門的職能範疇。昊天公司提出的理由不能成為其逾期為職工申報工傷的合理理由，海門社保處適用《工傷保險條例》第十七條規定所作出的《答覆》，適用法律正確。
綜上，倪衛東發生案涉工傷事故後，昊天公司未能在事發後 30 日內向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請，昊天公司也未提交延長時限申請並說明合理理由，海門社保處對於倪衛東申領的案涉醫療費、住院夥食補助費不予報支並無不當。對於該兩項費用，仍應由倪衛東通過民事途徑向昊天公司主張。海門社保處作出的《答覆》符合法律規定，倪衛東的訴訟請求應不予支持。一審法院據此依照《中華人民共和國行政訴訟法》第六十九條之規定，判決駁回倪衛東的訴訟請求。
上訴人倪衛東上訴稱，倪衛東所受傷害已被依法認定為工傷，倪衛東因工傷傷害所造成的醫療費、住院夥食補助費屬於工傷保險基金應予支付的範疇。倪衛東曾就上述費用的給付主張，以昊天公司為被告提起訴訟，生效民事判決確認該部分費用應由工傷保險基金承擔，被上訴人海門社保處拒絕支付該費用亦與生效民事判決相悖。請求撤銷一審判決，依法改判。
上訴人昊天公司上訴稱，按照《工傷保險條例》第十七條第一款的規定，用人單位申報工傷意味著用人單位認同職工為工傷，而案涉事故並非在工作時間、工作場所、因工作原因發生，並不符合工傷認定條件。昊天公司先前並不清楚倪衛東的交通事故傷害情況，亦不認同倪衛東所受傷害為工傷，昊天公司顧忌非法騙取工傷保險而未予申報，並不存在故意隱瞞或故意拖延申報的情況。海門社保處對《工傷保險條例》第十七條規定的理解有違立法本意，所作答覆損害昊天公司的利益，且與生效民事判決衝突。此外，海門社保處所作《答覆》未向昊天公司送達，行政程序違反法律規定。請求撤銷一審判決，依法改判。
被上訴人海門社保處辯稱，昊天公司未在事故發生之日起 30 日內申請工傷認定的事實清楚，依照《工傷保險條例》第十七條第四款的規定，倪衛東在此期間發生的費用依法應由昊天公司承擔，海門社保處所作《答覆》並無不當。上訴人倪衛東及上訴人昊天公司的上訴請求於法無據，請求駁回上訴，維持一審判決。
經審理查明，各方當事人對一審判決採信的證據和據此認定的案件事實均無異議，本院予以確認。
本院根據昊天公司繳費收據以及各方當事人的陳述，補充認定以下案件事實：2016 年 3 月 30 日，昊天公司繳納了基本工傷保險費及補充工傷保險費總計 47484 元，為昊天公司承建的昊順大廈工程農民工辦理了工傷保險項目參保。各方當事人對此均不持異議。
本院認為，各方當事人對倪衛東所受傷害構成工傷，倪衛東主張的醫療費、夥食補助費客觀上屬於因工傷所發生的費用均不持異議。爭議的關鍵在於，海門社保處適用《工傷保險條例》第十七條第一款、第四款的規定，所作的拒絕支付結論，適用法律是否正確。評判這一問題，涉及到對工傷保障制度功能、用人單位申請工傷認定的法律屬性的理解，並進而分析《工傷保險條例》第十七條第四款的適用是否存在例外情形，以及如何界定例外情形的成立等問題。
工傷保險制度是通過強制用人單位為職工繳納工傷保險，統籌建立工傷保險基金，在職工發生工傷事故後，由工傷保險基金支付相應的工傷待遇，從而將本應由用人單位個體承擔的工傷責任擴大到社會保險機制中去分擔的社會保障制度。這一制度一方面有助於職工及時獲得補償和有效的醫療救治，而不受用人單位償付能力的影響，另一方面，也可以通過發揮工傷保險的社會保障功能，為用人單位分擔工傷償付責任，減少用人單位的經濟負擔。
《中華人民共和國社會保險法》第二條規定，國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保障制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。根據《中華人民共和國社會保險法》第三十八條第一項、第二項、第九項的規定，治療工傷的醫療費用和康復費用、住院夥食補助費、勞動能力鑑定費，按照國家規定從工傷保險基金中支付。根據《工傷保險條例》第三十條第一款、第三款、第四款規定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。職工住院治療工傷的夥食補助費，從工傷保險基金支付，基金支付的具體標準由統籌地區人民政府規定。上述規定清晰地表明，向工傷職工支付治療工傷的費用、住院夥食補助費、勞動能力鑑定費，是工傷保險基金的法定義務。根據以上規定可以明確，在用人單位已經為職工繳納工傷保險、職工所受傷害被認定為工傷的前提下，工傷保險基金具有向職工支付治療工傷的醫療費用、住院夥食補助費、勞動能力鑑定費的法定義務。
《工傷保險條例》第十七條第四款規定，用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。這一規定的立法本意在於督促用人單位在工傷事故傷害發生後及時提出申請，避免隱瞞不報、拖延申報而損害勞動者權益的情形發生。由於這一規定改變了工傷保險支付的基本原則，將本應由工傷基金給付的法定義務轉移給用人單位，不僅增加了用人單位的義務，客觀上也使得受傷職工需要承擔用人單位不能償付的風險。因此，這一規定的適用應當從嚴掌握。具體而言，就是應當要對用人單位未在法定期限提出申請的事由進行區別對待。在用人單位基於正當理由而未提出工傷認定申請的情形下，不應承擔本應由工傷保險基金承擔的義務。之所以作出以上理解，主要是基於以下幾方面的考慮：
首先，法律責任是對行為人的否定性評價，任何人不應因自己的合法行為而承擔增設義務的法律責任，更不應為此承擔他人的法律責任。對民事主體而言，法無禁止即自由，這就意味著在沒有法律明確規定的情形下，行為人有權根據自己的判斷作出相應的行為。只要這一行為沒有違反法律的禁止性規定，就不應承擔與此行為不相匹配的法律責任，更不能承擔本應由他人所承擔的責任。
其次，用人單位對工傷認定的申請享有選擇權。工傷認定本身屬於依申請而作出的行政行為，申請既可以由用人單位提出，也可以由勞動者本人提出。由於是否屬於工傷涉及到勞動關係、工作原因、工作時間、工作場所、事故屬性等諸多因素的判斷，法律並未要求，也不可能要求用人單位不作區分地提出工傷認定申請。對於認為不符合工傷認定條件的傷害事故，用人單位有權根據自己判斷作出是否申請工傷的決定。事實上，即使用人單位不提出工傷認定申請，職工本人也可以提出申請。由此可見，在職工受到事故傷害的情形下，並不能得出用人單位提出工傷認定申請是一項無條件且必須履行的法定義務。
第三，用人單位基於正當理由而未提出工傷認定申請，不應承擔不利後果。《工傷保險條例》第十七條第一款規定的 30 日期限，是對用人單位提出工傷認定申請的一般期限規定，該款同時規定，在特殊情況下可以適當延長，這就意味著允許存在例外情形，30 日並不是一個絕對期限。當然，用人單位延期申請或不提出申請，須有正當的事由。法律的適用不應強人所難，行政機關應當尊重當事人對法律規範的善意理解，不應讓當事人必須作出超出自己合理判斷的行為。對正當理由的理解，不能等同於必須和有權部門最終作出的判斷一致，而應理解為用人單位的判斷符合正常的認知，符合一般的邏輯思維。更不能以人社部門、人民法院事後的最終認定反向推定用人單位未予申報即必然存在隱瞞不報、拖延不報的情形。
就本案而言，根據以下分析，可以認定昊天公司未提出申請具有正當理由。一是昊天公司與倪衛東之間並未建立勞動關係。昊天公司是一家建築企業，受傷職工倪衛東是項目承包人陸少斌自行招用的人員，昊天公司之所以成為工傷認定法律關係中的用人單位是因為存在非法轉包、分包的行為，此種情形下的工傷認定並不強調勞動關係的存在。二是倪衛東並非在建築工地工作過程中發生事故，而是因提前下班途中發生交通事故，倪衛東也未及時告知昊天公司事故發生的情況及事故責任承擔的情況。昊天公司據此認為倪衛東所受傷害不符合工傷認定的條件，並作出不申請工傷認定的決定，理由正當，符合邏輯。更何況，昊天公司已經就整個建設項目繳納了工傷保險，申請工傷認定並不會對昊天公司造成不利後果，昊天公司顧忌盲目提出申請可能構成騙取工傷保險的認知亦符合常情。
因此，海門社保處在審查倪衛東提出的支付申請時，未對昊天公司未在法定期限內提出工傷認定申請是否具有正當理由，昊天公司是否存在故意隱瞞、拖延不報等問題進行審查，不作區分地適用《工傷保險條例》第十七條第一款、第四款的規定，確定倪衛東此期間內的工傷待遇由昊天公司承擔，屬於對這一規定的不當理解。
除此之外，海門社保處在作出對昊天公司不利的行政決定前，未予聽取昊天公司的陳述申辯，未將最終的行政決定送達昊天公司，也有違正當程序的基本要求。一審法院所作出的即便事故責任未能在 30 日內明確，或者用人單位未及時獲知事故責任等信息，也不能影響用人單位 30 內提出工傷認定申請的裁判理由，與法律責任承擔的要件不符，也是對工傷認定申請法律屬性的錯誤理解，本院應予糾正。
還需說明的是，倪衛東就工傷待遇提起的民事訴訟中，人民法院的民事判決已經明確倪衛東因工傷所造成的醫療費、住院夥食補助費不應由昊天公司承擔，應由工傷保險基金支付。在此情況下，海門社保處本應慎重對待，切實保護倪衛東的合法利益。海門社保處未能準確理解和適用法律，所作《答覆》亦明顯與生效裁判衝突。
綜上所述，上訴人倪衛東所主張的醫療費、住院夥食補助費、鑑定費，系倪衛東因工傷所致的費用，屬於工傷保險基金支付的範疇。上訴人倪衛東、上訴人昊天公司的上訴請求成立。海門社保處所作《答覆》適用法律錯誤，行政程序違法，依法應予撤銷。一審判決適用法律錯誤，依法應予一併撤銷。據此，依照《中華人民共和國行政訴訟法》第七十條第二項、第三項、第八十九條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷南通經濟技術開發區人民法院（2019）蘇 0691 行初 1244 號行政判決；
二、撤銷被上訴人南通市海門區社會保險事業管理處所作的《對倪衛東申領工傷待遇支付的答覆》；
三、責令被上訴人南通市海門區社會保險事業管理處於本判決生效後 15 日內對倪衛東申報支付的醫療費、住院夥食補助費、鑑定費予以審核支付。
一、二審案件受理費各 50 元，由被上訴人南通市海門區社會保險事業管理處負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長 劉海燕
審 判 員 劉羽梅
審 判 員 鬱 娟
二〇二〇年九月六日
書 記 員 胡秀梅
來源：南通行政審判
編輯：桂法瑄