「
疫情當前，公立醫院醫務人員捨生忘死，慷慨奔赴一線。但是，在奔向前線的醫務人員中，有相當一部分是沒有編制的人員。這是我國醫療衛生體制長期存在的一個問題。
」
文章轉載自「醫改號兵」
鳴謝「醫改號兵」的開放授權
作者｜江宇
排版｜六韜
近日，廣東省委、省政府響應總書記和黨中央的號召，做出《關於激勵醫務防疫人員在打贏疫情防控阻擊戰中擔當作為的若干措施》（粵委辦發電〔2020〕22號）、《關於抓緊辦理馳援湖北醫務防疫人員考察招聘手續的通知》（粵人社明電〔2020〕41號）。
這兩個文件的一個重要內容就是：迅速開闢「綠色通道」，為尚未在編的支援湖北醫務人員辦理編制。廣東不少地市迅速落實。如：
中山為15名馳援湖北醫務防疫編外人員火速入編；
東莞市人社局為40名馳援湖北醫護人員辦理聘用手續。
廣東的經驗是對醫務人員極大的鼓勵，值得全國學習和推廣。
由此，需要提出一個更加普遍的問題。近年來，一直有取消醫務人員編制制度的主張。這種主張，歸根到底是同醫療衛生市場化、商業化的思路一脈相承的。無論從國際經驗、理論和我國實踐來看，編制制度都是適宜公立醫院定位的一種制度。從國際上看，公立醫院醫務人員「吃皇糧、辦官差」也是普遍的做法。
在當前對公立醫院投入不足、醫務人員執業環境不佳的情況下，貿然取消公立醫院編制，只會進一步打擊醫務人員積極性，動搖隊伍的穩定性，特別是對基層造成難以挽回的後果。
因此，需要以總結抗擊疫情經驗教訓為契機，加快進行公立醫院薪酬和人事制度改革。絕不能照搬一般經濟性領域改革的經驗，取消公立醫院編制。
01
若公立醫院再無編制
醫護人員將何去何從
註：本段原為《健康界》的新聞報導
2015年，深圳市在全國率先取消公立醫院事業編制，試點醫院全員聘任制宣布啟動。
四年後，深圳衛生健康委醫改辦處長李創對健康界表達了下一步計劃：深圳市將於2019年出臺公立醫院人事薪酬制度改革方案，全面推廣六家新建醫院的改革經驗。
公立醫院人事薪酬制度改革提速，這是否意味著深圳市公立醫院再無編制?透過一城縱觀全國，當醫務人員再無編制內外之分，哪些問題將隨之而至?被視為觸及部分人員根本利益的改革，能否突破當下的瓶頸?
編制一直被視為計劃經濟時代的產物，由此產生的「同工不同酬」等一系列狀態延續至今。有專家多年來呼籲取消公立醫院編制，認為人才合理流動才是破除「看病難」的關鍵。（江宇按：此「專家」的觀點是錯誤的。編制制度並不妨礙醫生自由流動。而如果取消編制，就等於醫生缺乏了體制的福利，要完全依靠貨幣收入來養活自己，只能導致優秀人才更加向大醫院、大城市集中，加劇「看病難」的問題。同工不同酬也不是編制制度導致的問題，而是政府對公立醫院投入不足、編制管理不靈活造成的，是完全可以通過編制改革實現的，並不需要取消。）
事業編制的另一暗喻是「鐵飯碗」，擁有事業編制，則標誌著擁有幾乎可以享受終生的福利，包括在住房補貼、獎金等方面「高人一等」。若沒有編制制度，所有醫生與公立醫院之間均為「契約關係」，科學的崗位管理與績效考核機制建立之後，真正的「同工同酬」才有可能實現。（江宇按：公立醫院醫務人員享有比較穩定的福利，職業和薪酬比較穩定，這是國際上的普遍做法。有利於醫生產生長期的激勵，把精力放在改進技術和聲譽上，而不追求短期的經濟利益。這一段所說的觀點，恰恰是用一般商品交換的原則來生搬硬套。）
擁有「鐵飯碗」，事業編制的醫務人員便有了「護身符」，即便是院長也沒有人事任命最終決定權;事業編制數量直接與財政撥款等掛鈎，部分醫院未獲得財政撥款，進行盲目擴張，以爭取更多的編制名額……專家認為，只有廢除編制制度，上述問題才能迎刃而解。（江宇按：這些問題的根源是公立醫院的補償機制沒有理順，並不是由編制所導致的。公立醫院搶編制是因為逐利性過強，而政府的投入又和編制有關。將來改革的方向是扭轉公立醫院的逐利性，而不是取消編制本身。科學的編制應該根據當地居民的實際需要和公立醫院承擔的職責確定，並配套相應的財政投入，這樣才能避免公立醫院盲目爭取編制。）
健康界採訪中發現，一些取消或弱化編制的醫院和地區在人才招聘上遇到難題。不過多數人相信，這樣的困難只是暫時的， 如果全國「一盤棋」，便不會出現這種情況。（江宇按：這樣的困難只是暫時的嗎？說的輕巧。如果取消了編制，就會在全國範圍內導致基層人才招聘更加困難。）
假想，如果公立醫院全員聘任制這一天真的到來，一切便會如想像般順暢嗎?國務院發展研究中心副研究員江宇對此表示擔憂。
江宇認為，取消事業編制之後，醫務人員與公立醫院的長期契約關係便會消失，學科建設、科學研究等耗時較長的建設工程將受影響，「勞動力市場流動性並非越高越好。」
亦有業內人士相信，當醫生能夠自由執業，醫生便會失去醫療機構的保護，其發展更大程度上依賴市場。大牌醫生具備議價能力，社會辦醫療機構將「不惜財力」吸引專家，由此帶來的人力成本最終還是需要患者買單。而年輕醫生普遍沒有議價能力，將成為醫療人才市場中的弱勢群體。
一旦編制制度完全取消，基層醫療機構便失去了對醫務人員的最大吸引力。江宇有個擔憂：基層人才流失問題將愈發嚴重，不同層級的醫療機構提供服務的能力差距也會越來越大，「將患者留在基層」的分級診療目標無疑會受影響。
「與其取消公立醫院編制，不如完善編制制度。」江宇不贊同取消公立醫院編制，這樣做既違反公立醫院保持公益性的方向，同時觸及大多數公立醫院醫務人員的利益。
「編制制度有問題，不一定要取消，可以在保留編制的前提下解決。」江宇稱，願意進入體制內享受編制帶來的福利，就要放棄市場帶來的好處，這完全是個人選擇問題。
目前，公立醫院編制數量與財政撥款等掛鈎，江宇建議改變財政撥款方式，實行預算制度。「政府對公立醫院投入不足的問題，隨著三醫聯動縱深推進，將更加完善。」
醫務人員在體制內流動性不足，安徽省「編制周轉池」做法或許值得參考。根據事業單位人才隊伍和服務能力的建設需要，安徽省在事業編制總量內調劑一定規模事業編制，建立事業編制周轉池，供事業單位周轉使用。
毫無疑問，與編制制度改革相配套的政策體系尚未建立，「一刀切式」廢除編制難以成行。江宇預測，由於基層人才資源不足問題難以在短時間內得到緩解，所以基層公立醫院編制暫時還不會被取消，而三級醫院則會迎來編制大改革。
02
公立醫院應該「養人養編制」，這不是
計劃經濟大鍋飯，而是公立醫院的普遍規律
醫療服務體制機制改革的核心是對醫務人員的激勵，存在著是「養人」還是「養事」的問題。比較流行的觀點是，對醫務人員不應該「養人」，而應該「養事」（也就是上面說的取消編制，實行全員聘任制）。
但是，至少在醫療衛生領域，「養事比養人有效率」不是普遍規律。相反，在大部分舉辦公立醫院的國家，無論是發達國家還是發展中國家，醫務人員都是政府僱員，有穩定的編制，支付報酬的方式都是固定工資加上一部分的績效工資。並且績效不是與服務收入掛鈎，而主要是與工作量和患者滿意度掛鈎。
為什麼要採取這樣的人事和薪酬制度呢？
由於醫療服務具有相當大的不確定性和個體差異，而這種差異主要是由醫務人員靠專業知識來掌握的。如果實施「養事不養人」的補助政策，意味著醫務人員必須通過自己提供醫療服務狀況來獲取收入，將收入與醫療服務掛鈎，本質上是一種誘導逐利的行為，這不利於醫療體系控制成本和提高效率。
同時，由於醫療服務考核的複雜性和目標的多元性，在「養事」的情況下，醫務人員很容易只關注那些顯性的、納入考核的指標，而忽視如患者的長期健康等隱形的、不易考核的指標
相比之下，在人事制度穩定的前提下，通過績效考核、同行評議等辦法對醫務人員進行監督就更加可行。
同時，醫務人員的培養有很長的周期，「養人」也有利於穩定隊伍，形成穩定的醫患關係，對醫務人員形成長期的激勵，這是大多數國家都「養人」而不「養事」的原因。
我國一些提倡「養事」的觀點，主要是從避免鐵飯碗和大鍋飯的角度出發的，這是有道理的，但是解決的辦法應該是深化人事制度改革，而不是採取不符合醫療衛生規律的工資制度。
03
取消編制將嚴重削弱
和損害公立醫院的公益性
醫療衛生是一種需要長期協作的複雜勞動。越是需要協作的複雜勞動，就越需要比較固定的執業和比較穩定的編制。比如，飛行員為什麼一般不多點執業，就是因為對質量的要求嚴格，多點執業難以管理和保障安全。醫療衛生具有規模和範圍效應，大部分服務需要團隊的合作，一個公立醫院需要連續的、完整的服務體系和專業分工。一旦醫生多點執業，合作效率必然降低，也必然破壞公立醫院體系的完整性，也增加監管的難度。如果一個團隊都是打零工的心態，誰為患者長期健康負責呢?
醫療衛生的服務又是嚴格分層的。如果基層醫務人員沒有編制這一福利，將導致分級診療體系瓦解。分級診療的目的，就是通過基層全科醫師的篩查，把需要看專科醫生的疑難雜症患者篩選出來，從而有效利用大醫院的資源。如果讓大醫院的專科醫生到外面去創業，就會鼓勵「小病大治」，最後導致的結果就是分級轉診制度完全瓦解。
取消編制，客觀上是削弱公立醫院。目前，在政府投入不足的情況下，編制是公立醫院吸引和穩定人才的重要手段。公立醫院是寶貴的國有資產，許多人希望通過公立醫院私有化實現一夜暴富。因此，自90年代末開始，主張公立醫院私有化的聲音就不絕於耳。他們首先想搞公立醫院整體的私有化（上世紀90年代末到本世紀初），但是以宿遷醫改失敗為轉折點，公立醫院全盤私有化並沒有實現。然後就退而求其次，希望搞混合所有制，但是從總體上也沒有推開，因為逐利性資本進入公立醫院，並不符合公立醫院的目標，所以受到各方面抵制。於是，就改變了策略，通過醫生多點執業來釜底抽薪，實現公立醫院實質上的私有化。
如果在這種情況下，貿然取消公立醫院編制，客觀上就會削弱公立醫院，導致醫療衛生公益性的改革難以進行。
因此，「取消醫院編制」的設想，是違反醫療衛生公益性方向的。應該對公立醫院編制制度進行必要改革，但是絕不能取消編制。
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