原創 兒科嚴醫生 兒科嚴醫生
咱老百姓平時說的嗓子，指的應該是咽部和扁桃體。
而這裡的扁桃體，特指顎扁桃體，因為它最容易被我們看到。
其實除了顎扁桃體，扁桃體還包括咽扁桃體（也就是腺樣體）和舌扁桃體，但眼睛無法直視它倆。
扁桃體是免疫器官，可以產生淋巴細胞和抗體，參與對抗病原體感染，是人體免疫防禦系統的重要部分，它的存在有積極意義。
悲哀的是，位於門戶的扁桃體同樣容易被病原體感染，從而發生扁桃體炎。因為扁桃體和咽緊鄰，所以扁桃體炎常伴隨咽部感染，臨床上稱之為咽/扁桃體炎。
在這篇文章中，為了便於表述，會使用「扁桃體炎」替代「咽/ 扁桃體炎」。
儘管扁桃體炎是上呼吸道感染中的常見類型，但絕不簡單，部分扁桃體炎的臨床管理甚至非常棘手。
接下來，我們來通過10個答疑去了解這個我一直不願觸碰的話題。
1、扁桃體發炎時，會出現哪些症狀？
扁桃體感染後會出現炎症表現，比如咽部或扁桃體腫大、充血（俗稱：嗓子紅腫，如圖A和B），或咽部和扁桃體表面出現滲出物（俗稱：嗓子化膿了，如圖C），稱之扁桃體炎。
扁桃體感染時，患者往往出現咽痛（俗稱：嗓子痛），部分患兒的疼痛可能會比較劇烈，尤以吞咽時明顯。
大一點的孩子會主動表達咽痛；而低齡兒童有無咽痛需要家長仔細觀察，比如有無出現吞咽時皺眉、痛苦，或持續流口水。
2、哪些病原體可以導致扁桃體炎？
導致扁桃體炎的病原體種類繁多，其中主要是病毒，如鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、皰疹病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒。
很多細菌或特殊微生物也可導致。其中比例最高的是A組β溶血性鏈球菌；另外，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、 肺炎支原體、肺炎衣原體、以及極低比例的百日咳桿菌、白喉桿菌、梅毒螺旋體和淋球菌也可導致。
作為普通百姓，無需掌握各種病原體導致扁桃體炎的細節，但有必要了解幾種常見扁桃體炎的特徵（尤其是鏈球菌感染）。
而作為醫生，面對扁桃體炎患兒時，則應該仔細鑑別以避免誤診。
3、扁桃體發炎時，我們為什麼擔心細菌感染？
當孩子患扁桃體炎時，我所遇到的家長几乎都會擔心是否細菌感染導致。
儘管我們一直宣教：上呼吸道感染以病毒感染居多。扁桃體炎作為常見的上呼吸道感染類型，同樣以病毒感染多見。
但我們從不敢說：扁桃體炎多為病毒感染，家長無需擔心。
為什麼不敢輕易安慰家長，是因為細菌感染導致扁桃體炎的比例一點也不低。
家長的擔心在我看來不是過度焦慮的表現。
以A組β溶血性鏈球菌（GABHS，是導致扁桃體炎的最常見細菌）為例，
5～15歲扁桃體炎患者中，GABHS佔比最高，約15%-30%；
成人扁桃體炎患者中，GABHS佔5%-10%；
3歲內扁桃體炎患兒中，GABHS感染少見；所以相對其他年齡段，3歲內兒童扁桃體炎更可能是病毒感染。
但我也遇到多例3歲內兒童發生了GABHS扁桃體炎。究其原因，原來是被一位沒有被識別的上呼吸道GABHS感染的家庭成員（多是上學的哥哥或姐姐）傳染導致。
所以你看，儘管扁桃體炎多是病毒引起，是可以自愈的良性疾病，僅需對症處理（比如，退熱和緩解咽痛）；但醫生面對一個扁桃體炎患兒（比如伴隨咽痛、咽部充血，或扁桃體滲出物）時，最重要的工作就是判斷是否細菌感染、是否需要抗生素治療。因為一旦誤判，沒有及時給予抗生素治療，可能會造成不良後果。
4、為什麼強調儘早識別鏈球菌扁桃體炎、儘早抗生素治療？
我見過很多病毒性扁桃體炎患兒被濫用抗生素；也見過不少鏈球菌感染扁桃體炎錯過抗生素治療。這說明臨床醫生仍然不能準確鑑別扁桃體炎的常見病因。
為什麼強調儘早識別鏈球菌感染者、並儘快給予足量、足夠療程的抗生素治療呢？原因有二：
一、鏈球菌扁桃體炎患者在發病48小時內啟動抗生素治療可顯著縮短病程、減輕症狀、降低傳染性；但要知道，即使不給抗生素治療，其發熱、咽痛症狀往往也會在3-5日自行緩解。
二、接受抗生素治療的鏈球菌感染者，其發生急性併發症（猩紅熱、中耳炎、鼻竇炎、扁桃體周圍膿腫等）和遲發性併發症（急性腎小球腎炎、風溼熱等）的風險會顯著減少。而錯過抗生素治療則沒有補救方法，出現併發症的風險可能會增加。
所以，及時、有力的抗生素治療不僅可以緩解咽痛、恢復正常體溫和降低傳染性，更重要的是預防棘手的併發症。
5、根據咽部和扁桃體外觀來判斷病因可靠嗎？
扁桃體表面有白色滲出物，是化膿性扁桃體炎嗎？
部分扁桃體炎患兒的特殊體徵對診斷有提示作用，比如，扁桃體炎患兒口腔上顎若出現瘀點可提示鏈球菌感染（如下圖B）。
但僅僅通過患兒的臨床體徵或症狀去判斷扁桃體炎的病因不可靠；
比如，部分鏈球菌感染者不出現上顎瘀點；
腸道病毒感染導致的皰疹性咽峽炎患兒在病程早期也可出現上顎和咽峽部的紅色斑點，隨後這些紅色斑點會慢慢演變成皰疹。皰疹性咽峽炎患兒也會有明顯咽痛、發熱，如果上顎的紅色斑點還沒有演變成皰疹，僅僅憑藉肉眼觀察，難以和鏈球菌咽炎進行區分。
另外，很多醫生將扁桃體上出現白色或黃綠色滲出物定義為化膿性扁桃體炎。因為一個根深蒂固的觀念就是「化膿」是細菌感染導致的，所以一旦看上去「化膿」了，就會被給予抗生素治療。
只不過，我們看到的扁桃體「膿性滲出物」並不一定就是細菌感染引起（下圖C）。
這幅圖片摘自《尼爾遜兒科學》的《扁桃體炎》章節。
粗譯：咽/扁桃體炎，多種病原體可導致這種嚴重程度不一的常見症候群
A、瀰漫性咽部和扁桃體紅腫，多種病原體可導致這種非特異性症狀
B、急性扁桃體腫大合併重度充血和顎部瘀斑，高度提示A群β鏈球菌感染，但其他病原體也可引起這種體徵
C、滲出性扁桃體炎，最常見於A群鏈球菌感染或EB病毒感染
所以你看，僅僅根據咽部、扁桃體的外觀來判斷是否細菌感染，不可靠。
「嗓子紅腫」「嗓子化膿」這些徵象只能提示咽/扁桃體有感染，但不能確定就是細菌感染。
6、扁桃體發炎時，出現哪些徵象需要警惕鏈球菌感染？
如果患兒出現發熱、持續咽痛、咽部及扁桃體滲出物、頸前淋巴結腫大，則鏈球菌感染可能性較大；
如果患兒年齡超過三歲，則可能性增大；
如果患兒沒有伴隨咳嗽或流涕，則可能性更大；
（扁桃體炎患兒如果伴隨咳嗽流涕，則更提示病毒性感染可能）
如果患兒出現特殊磨砂樣粗糙皮疹（可能會瘙癢），則可能性相當大；
如果具備上述特徵的扁桃體炎患兒出現症狀前有接觸類似症狀的患者，則幾乎可以做出「臨床診斷」。
也就是說，臨床診斷是根據患兒的年齡、症狀、體徵以及流行病學史來綜合判斷。而不是基於單一指標。
但要指出的是，「臨床診斷」還不算確診，比如，腺病毒、EB病毒、鏈球菌感染導致的扁桃體炎，患兒都可出現發熱、嚴重咽痛、扁桃體滲出物、淋巴結腫大以及皮疹。EB病毒也有一定傳染性，而腺病毒的傳染性則相當強。
所以，如果較真的話，確診還得靠咽拭子病原學檢測。
7、扁桃體發炎時，哪些情況需要行咽拭子鏈球菌檢測？
臨床上常用的咽拭子鏈球菌檢測方法有兩種，各有特點：
一、咽拭子細菌培養，這是目前診斷鏈球菌感染的標準方法（俗稱「金標準」）。但培養耗時，常需要等待72小時左右出結果。
二、咽拭子鏈球菌快速抗原檢測，通常20分鐘內出結果。但不夠準確，假陰性率偏高，可能會漏診多達30%的鏈球菌感染者。
臨床表現疑似鏈球菌感染的患者，我們往往會同時留取兩份標本。
先做快速抗原檢測（很快出結果，20分鐘內），如果陽性，則確診。會給予10天的抗生素治療，無需再送培養。
如果快速抗原檢測陰性，但患兒症狀高度疑似鏈球菌感染，會先服用抗生素，另一份標本送培養；然後等待培養結果（約3天），再根據培養結果判斷是停用還是繼續抗生素治療。
因為咽拭子檢查有一定痛苦並產生費用，所以不可能對所有扁桃體炎患兒進行該檢查。這樣就產生一個問題：哪些患兒需要咽拭子檢查？
（這個問題對很多兒科醫生而言不算是問題，因為國內多數兒科門診不開展）
合理的做法是選擇鏈球菌感染可能性高的患兒進行咽拭子檢查。
在答疑6中，我列舉了鏈球菌感染者的常見特徵。
臨床工作中，一些評分系統可用來幫助評估鏈球菌感染的可能性。
這裡給大家介紹一個簡單易用、適於3歲以上咽痛患兒的鏈球菌感染風險評估系統（Mcisaac Score) 。
其根據咽痛患者的體溫、是否咳嗽、是否存在頸前淋巴結腫大、是否存在扁桃體腫大或滲出、以及年齡來評分。
分值越高，鏈球菌感染的可能性越大。
但目前認為這類臨床評分系統的敏感性和特異性仍然不足（可能漏診），建議對所有疑似鏈球菌感染者需行微生物學檢查。也就是說，要適當放寬檢測指徵。
比如，體檢發現咽/扁桃體炎的體徵（局部紅、腫、滲出）、或上顎瘀點、或頸前淋巴結腫大（壓痛），或出現猩紅熱樣皮疹；尤其是兒童接觸過GAS感染者時，需完善咽拭子檢查。
但如果患兒有非常典型的病毒感染症狀，比如流涕、噴嚏、咳嗽、聲啞、口角或口唇皰疹、皮膚皰疹，以及水樣腹瀉，則不推薦行咽拭子檢測。
8、如果沒有條件做病原體檢測，怎麼辦？
我們一直強調咽拭子鏈球菌快速抗原檢測和培養的重要性（便於更精準的診治），可目前多數國內醫院的兒科門診沒有常規開展。
似乎兒科醫生更習慣使用敏感性和特異性都不高的血常規和C反應蛋白以及肉眼觀察來幫助判斷扁桃體炎是否為細菌感染。但作為醫生應該清楚：
一、部分病毒感染導致扁桃體炎，也可以出現顯著的白細胞和C反應蛋白增高，比如我曾寫的這篇文章：二、部分鏈球菌扁桃體炎患兒的血常規和C反應蛋白可能沒有明顯異常。
三、僅憑咽部和扁桃體外觀判斷是否細菌感染不可靠（見答疑5）。
所以，在咽拭子檢查沒有普及之前，如何給扁桃體炎患兒合理使用抗生素將是個難題。是否使用抗生素，只能根據「可能性」大小決定（見答疑6）。
麥克伊薩克評分 (Mcisaac score)也可提供一些有價值的參考，比如分值越高，鏈球菌感染可能性越大。但這個評分也只能用於3歲以上咽痛患兒的評估，精確性也存疑。
規範的治療基於是否有明確的診斷，如果缺乏準確診斷的手段，患兒就會面臨過度治療和錯過治療。
所以在這裡不得不遺憾一下：沒有咽拭子檢查，僅憑臨床表現和血常規、C反應蛋白，又想精準診治，是不可能的。
9、扁桃體炎怎麼治療？
這是個複雜問題，得從兩個方面去分析：
一、是否需要抗生素治療。
是否啟動抗生素治療，取決是否細菌感染。
能否明確細菌感染，原則上取決於能否做咽拭子檢測。
如果當地可進行咽拭子病原體檢測，我們就可以根據化驗結果決定是否給予抗生素。（見答疑7）
如果疑似鏈球菌感染（鏈球菌快速抗原檢測陰性，但臨床症狀符合），首選口服阿莫西林，其他如頭孢氨苄、頭孢地尼、頭孢呋辛、克林黴素等也是可以；等待培養結果出後再決定是否停用。
如果確診鏈球菌感染者（鏈球菌快速抗原檢測陽性，或者鏈球菌培養陽性），上述抗生素療程10天。
如果當地沒條件檢測，則只能根據臨床特徵決定是否抗生素治療了（稱之經驗性治療）。
如果經驗性給予抗生素，關注患兒使用後抗生素的症狀變化會有助於我們判斷治療是否正確。
比如，使用阿莫西林或頭孢類抗生素後，咽痛症狀、發熱迅速改善，則需要考慮鏈球菌感染；完成10天療程。
如果使用對鏈球菌敏感的抗生素後，患兒發熱、咽痛症狀不緩解，就得警惕其他病原體感染了。
如果考慮是病毒性扁桃體炎，通常無需針對病原體的治療。（能否檢測各種常見病毒，對當地的醫療條件有一定的要求）
比如，腺病毒、EB病毒感染後，雖然症狀較重、發熱持續時間長（部分會超過一周），但通常不需要抗病毒治療；
眾多常見病毒感染中，流感病毒感染是個例外。如果是流感病毒感染，患者又是高風險人群，則可以儘早啟動奧司他韋治療。
另外，肺炎支原體（或肺炎衣原體）導致的上呼吸道感染，也不需要抗生素治療。
2、對症治療
不論哪種病原體導致的扁桃體炎，都可採取針對症狀的治療。比如，
服用對乙醯氨基酚或者布洛芬，以緩解發熱造成的不適或者緩解咽部疼痛；
保持合適的溼度（比如維持40-60%之間）；
咽痛影響吞咽時，可以吃冷/冰食或者吮吸棒棒糖（大齡兒童）以達到舒緩咽部疼痛的作用；
扁桃體反覆細菌感染或過度增生導致呼吸道梗阻也是棘手問題，涉及到是否手術幹預。
EB病毒感染導致的傳染性單核細胞增多症的管理也很具挑戰性。
這些複雜話題不再展開，以後另開專題講解。
10、如何預防扁桃體發炎？
預防扁桃體炎和預防其他上呼吸道感染的方式類似，也就是注意手衛生、疾病流行季節保持社交距離、避免不必要的空氣不流通的公共場合的暴露、以及按時接種疫苗。
這些措施說的容易，但執行起來非常困難。
比如兒童，尤其是低齡兒童，難以建立手衛生意識；
另外，在遊樂場所、託幼機構和學校，更難持續保持手的清潔，也無法保持社交距離；
上述原因，再結合兒童免疫系統發育不完善的特點，所以決定了兒童就是感染性疾病的高發群體。
最後還得強調一下，因為鏈球菌感染的特殊性，儘早識別和治療呼吸道鏈球菌感染者，可以減少其傳染性，這樣就可以有效避免他人患鏈球菌扁桃體炎。
參考文獻
1. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th Edition
2. Nelson Textbook. 21th Edition
3. https://bestpractice.bmj.com/calculators/en-gb/SoreThroatCriteria.htm
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