【引言】
2016年5月，習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習時強調，我國是世界上人口老齡化程度比較高的國家之一，老年人口數量最多，老齡化速度最快，應對人口老齡化任務最重。滿足數量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來的社會問題，事關國家發展全局，事關百姓福祉，需要我們下大氣力來應對。
【摘要】
興國縣是國定貧困縣、羅霄山片區扶貧開發工作重點縣，截至2018年年底，全縣60周歲以上老年人共11.9萬人，佔總人口的13.9%，其中3181名特困老年人，尤其是119名失能特困老年人，是脫貧攻堅的重點對象。
興國縣積極探索農村特困老年人養老新路徑，著力破解農村特困供養服務難題。本著尊重老年人意願和需求，選擇有利於資源集約化的方式，對願意在家養老的特困老年人，採取上門助養、居村聯養等方式為其提供「家門口」的基本養老和關愛服務；對有集中供養意願的特困老年人，本著應養盡養的原則，根據老年人自理能力情況分類集中供養，能夠基本自理的老年人安排在各鄉鎮農村敬老院，同時將各敬老院特困失能老年人和分散供養中有集中照護需求的特困失能老年人，全部集中到縣級有照護能力的養老中心進行集中護理。既破解了各鄉鎮敬老院失能照護難題、降低護理風險，又有利於發揮照護資源的集約化優勢，形成規模化、專業化、標準化的照護服務體系，解決特困老年人和其他經濟困難老年人失能照護問題，守住特困老年人的安全線、保障線，讓他們與其他老年人一樣，也過上有尊嚴、有質量的幸福晚年生活。興國縣的做法，較好地解決了農村特困老年人養老服務質量低等問題，為貧困地區做好特困供養服務工作提供了有益參考。
【關鍵詞】特困供養 失能老年人 集中照護 醫養結合
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一、背景介紹
農村特困供養制度作為我國農村社會救助制度的核心內容，在保障農村特困群體的生活和促進養老事業發展上，一直發揮著重要作用。保障特困人員基本生活，是堅持共享發展、保障和改善民生的應有之義，也是妥善解決人口老齡化問題的必然要求。作為農村養老服務體系最重要的組成部分，也是最薄弱的一環，特困失能老年人集中照護體系的構建，是全面建成小康社會大局下應對弱勢群體可能引發社會風險構築的一道安全網。如何兜住這條底線，保障特困失能老年人共享發展成果，已然成為加快養老事業持續健康發展必須答好的一個課題。
興國縣位於江西省中南部，是著名的紅軍縣、烈士縣、將軍縣和被毛澤東稱讚創造了「第一等工作」的蘇區模範縣，是蘇區精神和蘇區幹部好作風的重要發源地。蘇區時期，興國全縣23萬人口，參軍參戰達9.3萬人，80%的青壯年奔赴戰場，為國捐軀5萬多人，留下和回來的不是婦孺就是傷殘。榮光的背後，是一直以來特困供養工作面臨的巨大壓力。受戰爭創傷和相關自然環境影響，興國縣的殘疾、失能人口比重一直很高，截至2018年年底，興國縣60周歲以上老年人共11.9萬人，佔總人口的13.9%，其中，特困老年人3181人、失能特困老年人119人。
不僅如此，興國縣的農村特困供養服務在很長一段時期內，還存在一些亟待解決的難題。突出表現在：鄉鎮敬老院基礎設施、護理能力參差不齊，專業護理人員嚴重不足，無法為特困失能老人提供優質照護服務；能提供治療服務的基層醫療機構，對特困失能老人只能進行必要的醫療服務，無法提供康復護理、精神慰藉、社會交往等養老服務；部分老人認為選擇集中供養方式就是離開了故土，是被遺棄的孤獨者，一些特困老人即使已經失能，也更願意在家中養老，集中供養意願低等。
深入分析存在的問題，既有蘇區振興之前民生欠帳較多的原因，也有長期經濟底子薄，一直以來財力不足，難以保障農村特困失能老人的照護服務投入的原因，更有傳統養老觀念根深蒂固的原因，不僅嚴重製約農村特困供養服務水平的提升，更與促進社會公平正義的要求不相適應。
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二、主要做法
興國縣解決農村特困供養難題探索的基本方法是，本著尊重老年人意願和需求，在現有基礎設施條件下，選擇有利於資源集約化的方式，對願意在家養老的特困老年人，採取上門助養、居村聯養等方式，為分散供養特困老年人提供「家門口」的基本養老和關愛服務；對有集中供養意願的特困老年人，本著應養盡養的原則，根據老年人自理能力情況分類集中供養，能夠基本自理的老年人安排在各鄉鎮農村敬老院，同時採取「公建民營」方式建設集中照護機構，將各敬老院特困失能老年人和分散供養中有集中照護需求的特困老年人，集中到縣級有照護能力的養老機構進行集中護理。失能集中照護的做法主要有以下五個方面：
（一）優化資源整合，加快平臺搭建，夯實集中照護基礎保障
失能老年人是社會救助的重點對象，隨著這一對象數量的日益攀升，給大眾家庭和整個社會帶來經濟上、精神上的負擔越來越重。特別是孤寡、殘疾等特困失能老年人的照護問題，更是令人擔憂。為此，興國縣專門成立了領導小組，把失能老年人救助工作擺上重要議事日程，定期研究、定期督導。制定印發了《特困老年人集中供養方案》，明確相關部門和單位的工作職責，各鄉鎮也相應成立了領導機構，確保失能老年人集中供養工作不打折扣、落到實處。同時，投資1.3億元建設了田莊上養老中心、夕陽紅老年公寓（民政項目園）兩個集中養老點；出臺了《「十三五」基本養老服務體系建設規劃》《鼓勵現代服務業發展的若干優惠政策》等政策文件，對按標準建設的民辦養老服務機構，政府採取以獎代補形式，給予經費補貼，紮實推進養老服務持續健康發展。
準確識別發現特困失能對象，同樣是一項重要的基礎工作。過去，對於特困失能老年人，縣鄉村都缺少主動發現的手段，鄉鎮敬老院受資源條件限制，即使發現了有時也無能為力，難以提供好的照護服務。因此，摸清失能、部分失能老年人家底，是做好集中供養工作的先決條件。首先就是明確失能特困照護集中供養對象，即：農村「五保」、城市「三無」老年人中因年老、疾病、傷殘導致失能，符合民政部《老年人能力評估》重度失能標準，生活不能自理、需要長期照護的人員。接下來就是主動排查發現。興國縣以精準扶貧入戶幫扶和對貧困戶健康體檢為契機，組織幹部全覆蓋上戶摸排，對摸排發現的失能、部分失能對象，提交當地鄉鎮衛生院認定後公示，再由鄉鎮統一報縣民政局審批，確保識別精準、不漏一人。
興國縣失能集中照護一個最重要特點就是「政府搭臺、機構唱戲」。集中照護這項工作能夠得以持續，最重要的就是發動了社會力量。鼓勵引導社會力量參與，既是對政府救助的必要補充，也是拓展失能特困老年人救助的有效途徑。為進一步提高失能特困老年人供養水平，興國縣在江西省全省率先採取引進社會力量參與方式，引進社會資本通過「公建民營」方式運營田莊上養老中心、夕陽紅老年公寓（民政項目園）兩個項目，作為醫養結合試點。充分利用機構有專業護理人員、標準護理設備、有醫養結合的條件等優勢，承擔全縣失能、部分失能老年人集中照料護理。政府通過購買服務方式，將62名失能、部分失能特困人員集中到夕陽紅、田莊上兩個場所進行集中照護，將農村特困老年人的供養經費、經濟困難的失能老年人養老護理補貼等經費，直接轉為集中供養護理費用，同時給予機構運營補貼，每個床位每年600元，充分保障了全縣失能特困老年人享受與社會養老同等優質的服務。
（二）實行集中供養，開展精準照護，提供基本生活照料服務
生活照料是失能老年人排在首位的服務需求。相較於自理老年人，失能老年人由於身體功能部分或全部喪失，必須依靠他人的幫助。機構集中供養，不僅可以使失能老年人獲得較好的照護服務，還可以節約照護成本，是解決失能特困老年人照護難的較好方式。興國縣對失能特困老年人的生活照料服務，最主要的就是保障失能特困老年人基本的生存安全，包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排洩照料、臥床照料和安全照料等內容。
為失能老年人提供精準的照護服務，專業人員和必備設施是不可少的前提。興國縣兩個機構在這方面做足了文章。人員方面，根據民政部門要求，按照失能1∶3、部分失能1∶6比例配備護理員，同時配備一定數量醫護人員和勤雜人員，專門負責對應的失能老年人日常照護工作。設施方面，賓館式床鋪、過道安全扶手、無障礙衛生間、淋浴間、空調、電視、便民超市及外出活動輔助工具等生活設施一應俱全。在確保集中照護的失能老年人衣食無憂外，每人每月還能領到30元零花錢，機構設立了便民超市，滿足老年人對購物的需求。
硬體設施之外，規範的服務同樣決定照護的質量。在服務流程方面，機構按照料內容，實行專業化、標準化、分等級進行，其中，對失能老年人進行的是特級護理。護理員每天要對失能老年人進行晨晚間護理，幫助整理床單、面部清潔和梳頭、口腔護理等。對生活完全不能自理的老年人，每隔一小時檢查一次排洩情況，及時幫助擦洗，保持身體清潔。飲食服務方面，一日三餐兩葷一素一湯搭配，充分滿足老年人營養需求。同時，根據每位特困老年人的健康狀況和飲食禁忌，擬定專門的食療計劃。
完善設施、規範服務的原則就是參照社會養老標準，對失能老年人開展供養照護工作，使其吃得好、住得慣，感受到家的溫暖。南坑鄉失能老年人廖某，過去生活難以自理，連吃飯都有一餐沒一餐。實行集中照護後，護理員把三餐搗碎餵其進食，廖某慢慢變得面色紅潤、精神飽滿，過上了與大多數老年人一樣的晚年生活。
（三）推進醫養結合，提升養護質量，滿足康復治療剛性需求
特困失能老年人身體狀況普遍較差，更需要優質的醫療服務。讓養老院承擔這項工作，顯然他們力不從心；讓失能老年人從康、養兩地頻繁折返，也不合適。針對這一需求和現實，興國縣大力推進醫療衛生與養老服務互補，探索醫養結合模式，將生活照料和康復護理功能整合在一起，讓失能老年人享受專業化、全方位的健康養老服務。
首先是保障醫療。在夕陽紅老年公寓（民政項目園）內設一級綜合醫院——諧和醫院，在田莊上養老服務中心內設慧博源醫院、健康管理指導中心。醫院與養老中心實行「一個負責人、兩套人馬、統一管理」模式，所有醫護人員和專業護理團隊從社會招聘，都是臨床護理經驗豐富、具有老年護理職業資質的人員。興國縣兩所機構負責人來自民營二級甲等綜合醫院——縣第二醫院，因此有縣第二醫院作醫療、康復、保健的技術保障。良好的醫療技術，結合優質的生活護理服務，可以充分保障公寓老年人的身體健康與生活質量。
其次是康復治療。機構內設醫院給入住老年人提供了一個從疾病預防到診斷、治療、護理的全方位醫療服務。對新入住的老年人，一律先進行體檢，建立健康評估報告、健康檔案，改進飲食等習慣。入住後醫院派醫護人員查房監測巡診，每天至少兩次，內容包括血壓體溫測量、失能部位監測、常規用藥等。同步構建「網際網路+健康管理」體系，建立健康與養老綜合信息平臺，由醫生和護士將查房情況，通過信息平臺發送給責任醫生、護士部主任、後勤部長，為準確快捷救助創造條件。如有特殊情況隨叫隨到，如需治療，迅速就診。其中，對於一般病情，在養老區處理；微重病情，視情況入院治療；特重病情，轉院治療。真正做到了小病、慢性病不出養老院，大病轉診治療。田莊上養老中心還開設了中醫館，康復治療師定期巡診，進行康復指導訓練。這種醫養結合模式，能夠及時關注照護老年人的身體狀況，及時治療，確保老年人身體健康。
今年70歲的興江鄉失能老年人吳某，因中風癱瘓長期臥床，背部、臀部、腿部多處潰爛。入住養老中心後，醫生根據她的病情制定治療方案，護理員每天為她清洗傷口、包紮換藥，推著她在庭院散步，情況很快有了好轉。後來老人又經歷了幾次病危，在工作人員悉心照料下也都挺過來了。
（四）堅持以人為本，注重人文關懷，保障失能老人生命尊嚴
相比失能老年人精神層面的需求，一些地方和養老機構更加關注的是物質層面的贍養和身體上的康復療養。但老年人面對突如其來的疾病等原因導致喪失自理能力，缺乏心理上的準備，容易產生負面情緒，精神層面的需求更加強烈。出於這方面的考量，興國縣把關註失能老年人精神層面需求，擺在和「醫」「養」同等重要位置來抓。
注重精神慰藉。照護機構為失能老年人提供文娛活動專門場所，老年人可以進行棋牌、球類、書法等適合自己的文娛活動；生日當天為每位老年人送上鮮花、壽麵和祝福，每月定期為當月過生日老年人送上生日蛋糕、舉辦集體生日儀式；對身患絕症的老年人，機構和醫護人員單獨制定心理療養方案，及時為他們排遣肉體和精神上的痛苦，鼓勵他們渡過難關；逢端午、中秋、重陽、國慶等重大節日、紀念日，機構還將集中開展活動，涵蓋孝老敬老、革命傳統等方面。埠頭鄉失能特困老年人鍾某，8歲時患小兒麻痺症、風溼性關節炎，手腳嚴重萎縮，經常覺得抬不起頭來。到了田莊上養老中心後，過上了衣食無憂的生活，不僅學會了用智慧型手機聊微信、看新聞，還把象棋下到了養老中心「高手」的水平，現在他每天臉上都掛滿了笑容。
鼓勵社會交往。入住照護機構的失能老年人，大多常年無法離開房間，他們非常希望與人交流。為了滿足失能老年人社會交往需求，機構規定護理員每日與他們單獨交流的時間不少於半小時，並24小時關注其思想狀況。要求失能老年人所在地村幹部每季度、敬老院院長每月至少一次前往集中照護點與他們溝通生活狀況，傾聽訴求，幫助協調解決實際困難。鼓勵引導社會工作者和志願者積極參與進來，對失能老年人進行心理疏導。埠頭鄉年逾八旬的「獨腿老人」楊某，29歲遭遇失能、喪妻、喪女三大不幸，一直過著「與世隔絕」的日子。入住集中照護點後，在工作人員和志願者的撮合下，積極與另一名孤寡老人交往，最終兩人生活在了一起，相互扶持、鼓勵。
實施臨終關懷。近年來，臨終關懷被越來越多的人所接受。為了讓集中照護的失能老年人享受最後的「親情」和社會的溫暖，幫助他們克服對死亡的恐懼，讓生命帶著尊嚴安詳謝幕，興國縣兩個集中照護機構要求護理員、工作人員熟悉掌握臨終老年人病情和身體情況，提前了解他們之前的生活經歷和基本情況，為針對性提供服務提前做好準備。並明確臨終關懷的三條原則，即照護為主、適度治療、全面關心，讓老年人獲得舒適安寧的臨終狀態。一位失能老人2018年4月起身體多個器官開始衰竭，護理人員每天陪她一起回憶往事，安慰她放寬心。當她提出想見親人最後一面時，護理員多方聯繫尋找，終於幫她了卻心願，老人安詳地走完了人生最後一程。
（五）完善制度設計，強化監管評估，建立集中照護長效機制
國務院辦公廳出臺《關於推進養老服務發展的意見》，從深化「放管服」改革、全面放開養老服務市場的角度出發，取消了養老機構設立許可，養老機構面臨著事中事後監管問題。為了確保集中照護體系有序構建、健康運行，興國縣在總結各地經驗的基礎上，制定了落實職責權限、落實行業標準、落實考核機制「三個落實」，從制度層面完善管理，在監督評估方面從嚴較真。
在職責權限上，突出政府主動、依法依規作為，堅決落實政策資金，穩定推進「公建民營」的合作方式、合作程序及合作細節，建立實行部門聯動監管機制。開展了養老院綜合責任保險試點，投保1299床，實現全縣養老院綜合責任保險全覆蓋。對城鄉困難群眾補助提標，2019年失能特困人員照料護理補助標準提高到每人每月1200元、部分失能特困人員每人每月300元。出臺《興國縣養老服務質量建設專項行動實施方案》，按照養老服務質量提升115項指標要求，組織職能部門對養老機構定期開展服務質量專項檢查，重點對社會對象入住比例、養老服務內容區別對待、管護人員配備、收費標準、落實安全管理責任等方面進行監管。同時，要求各鄉鎮敬老院本著「誰家孩子誰抱走」原則，加強對轄區內送往機構照護老年人的跟蹤，發現問題及時上報，要求機構立即整改。2017年以來，縣鄉兩級累計要求相關機構整改消防、衛生、飲食等方面存在的問題26個。
在行業標準上，要求相關照護機構嚴格執行《養老機構服務質量基本規範》《養老機構等級劃分與評定》等標準，特別要求在養老服務政策標準實施、建築設施配備、食品藥品安全、護理人員配比及老年人權益保障等方面，嚴格遵照執行。以田莊上養老中心為例，目前中心有醫療、生活、康復護理、文化娛樂、後勤保障五個區，配備了醫護及後勤人員35人，為每3位失能老年人配備了1名護理員進行24小時陪護，建立了失能老年人入院評估、檔案管理及中心值班安排、護理工作流程等制度。
在考核機制上，嚴格獎優罰劣。興國縣田莊上養老中心、夕陽紅老年公寓（民政項目園）所有權歸政府，機構與政府籤訂租賃合同經營，約定租賃年限及租金。政府結合實際制定了服務質量考核辦法，從考核內容、評分項目、考核獎懲等方面進行了細化，並成立了由民政、市場監管、衛生健康等部門組成的考核領導小組，負責養老機構服務質量提升、規範化管理的考核評比。每季度首月組織考核小組對養老機構進行觀摩考核，對照考核內容現場評定打分，提出評定結果。同時，根據季度評定結果，年末評選年度養老服務先進單位。對通過考核評估、評為先進單位的，對租金予以減免；對存在嚴重失信、失職行為的機構和從業人員，實施最嚴厲的處罰，極大激發了養老機構的活力和積極性。
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三、經驗啟示
興國縣從推進養老事業持續健康發展大局出發，深入研究提升農村養老服務、完善社會救助體系的題中之義，積極探索農村特困養老路徑，推出了以政府主導、機構參與、行業管理的長期照護模式，構建了可操作、可複製的失能老年人集中照護體系，破解了農村特困供養工作中最關鍵、最緊迫的一環，初步形成了一些經驗，主要有以下三個方面。
1.堅持問題導向和系統思維，是破解農村特困供養服務難題的重要方法。黨的十八大以來，中央對做好睏難群眾基本生活保障工作，作出部署並明確具體要求。興國縣堅持問題導向，直面失能老年人這一困難群眾中最弱勢的群體，通盤考慮、整體謀劃，打破體制機制障礙，以系統思維整合政策資金、基礎設施等內外部資源，使制約農村特困供養服務的難題迎刃而解。過去，大多數失能特困老年人極容易陷入生存的窘境，有的甚至隨時可能猝死家中，衝擊著社會的道德和心理底線，而集中照護讓失能老年人實現了從「老有所養」到「老有所樂」。實踐證明，破解農村特困供養服務難題，必須找準病根、精準施策，補齊失能老年人這一最突出的短板和薄弱環節，以「硬骨頭」的突破帶動農村特困服務工作水平提升。
2.發揮政府的主導作用和機構的主體作用，是構建失能老年人長期照護體系的重要保證。從國內外經驗來看，失能群體長期照護服務耗資大，單靠財政難以承受，政府既無力、也不宜包辦，尤其在我國，有著4000多萬的失能、部分失能老年人群體。興國縣失能老年人集中照護的做法，由政府提供資源，撬動社會資本參與，提供更有效率、更專業的養老服務。政府對養老機構有「放」有「管」，機構在政府的引導和監管下健康有序運營。實踐證明，構建失能老年人長期照護體系，必須處理好政府、機構「兩個關係」：推動政府承擔主體責任，積極推進照護服務供給體系建設；推動機構發揮主體作用，成為照護服務體系的重要支撐，切實為失能老年人提供綜合持續的照護服務。
3.實現失能集中照護服務標準化、精細化，必須下大力氣加快專業照護人員隊伍建設。護理員和醫護人員直接為失能老年人提供護理服務，必須是具有一定資質的專業人員。只有專業人員的能力與崗位職責相匹配，才能確保照護服務的質量。興國縣把失能照護專業隊伍建設，作為推動特困供養持續健康發展的「關鍵一招」。一方面，民政、就業、衛健等相關政府職能部門加強引導，規範從業人員資格條件和準入門檻。另一方面，養老機構通過邀請專家授課、組織外出學習等方式，積極組織從業人員業務培訓，並與薪資待遇掛鈎，最大程度激發了從業人員積極性。實踐證明，提升失能照護服務水平，必須從加強專業隊伍建設入手，建立健全從業人員教育培訓、薪酬待遇、激勵評價等制度，吸引更多優秀的人才從事養老護理工作。
（本案例選自《貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想在改革發展穩定中攻堅克難案例·社會建設》，黨建讀物出版社2019年7月版，第230—242頁）
編輯：張雪飛