麻黃湯當用之時需堅決
作者/張英棟
劉渡舟曾提到：「現在還有人問我『你還給學生講麻黃湯嗎？你用過麻黃湯嗎？』其言外之意讓人啼笑皆非。」此處言外之意，即問話者認為現在早已無麻黃湯的用武之地，劉老也不會用過此方，如果還給學生講，是在紙上談兵。而劉老覺得啼笑皆非則是認為其不識「麻黃湯證」。
麻黃湯效果如何？以筆者臨床體會及前賢論述，使用恰當，確可效如桴鼓。為何不能廣泛使用？近代著名醫家祝味菊在《傷寒質難·第十四篇》中道出了原因，「涼藥陰柔，隱害不覺；陽藥剛暴，顯患立見……譬如水火，水寒火熱，猶藥之有溫涼也……水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鮮」。麻桂劑屬於典型「陽藥」，如果用錯，會「如君子之過，路人盡知」，醫者避之屬於人之常情。但同時說明麻黃湯猶如烈馬，駕馭得當才可作用非凡。如何駕馭而免使良方「以其峻猛而束之高閣」，正是本文寫作的初衷。
創造條件也可用麻黃湯
麻黃湯的使用在《傷寒論》中就提出了諸多「不可」，後世注家多認為「不可」是使用禁忌，而祝味菊卻雲「夫暴性之藥，配置得宜，亦可化暴為良……脈虛血少，兼滋則麻黃可發」。流傳年深月久，麻黃湯禁忌越多，如「熱證不能用麻黃湯」，「盛夏不得用麻黃湯」，「江南不宜用麻黃湯」，「虛人不可用麻黃湯」等。議方時設置太多障礙，難怪臨證時百無一用。以下數案講的正是麻黃湯在「禁地」如何使用。
《經方雜談》中有章次公治療曹穎甫夫人「堅決」使用麻黃湯的記載：「……蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾，亦不能溫。口角生瘡，而目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。當以天時炎暑，但予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。服後，溫覆一時，不動聲色。再作一劑，麻桂均改為三錢，仍不效。更予一劑，如是續作續投，計天明至中午，連進四劑，了無所出。計無所出，乃請章次公來商。次公按脈察證，曰：先生膽量，何其小也？曰：如之何？曰：當予麻桂各五錢，甘杏如前。服後，果熱作，汗大出……」曹穎甫已在半日內給其夫人服下4劑麻黃湯，沒有動靜。但章次公「按脈察證」，繼續處方以麻黃湯，麻桂加量，果然「不滿半小時」即知。
有麻黃湯證，就一定要用麻黃湯方。條件成熟馬上用，條件不成熟時創造條件也要用。宋代傷寒大家許叔微在《普濟本事方》卷第八中的病案，就是創造條件，等候時機成熟再用的範例。許叔微認為「須顧其表裡虛實，待其時日」。「昔有鄉人丘生者病傷寒，予為診視，發熱頭疼煩渴，脈雖浮數無力，尺以下遲而弱……雖屬麻黃證，而尺遲弱……未可發汗。予與建中湯加當歸黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調營而已。至五日尺部方應，遂投麻黃湯，啜第二服，發狂，須臾稍定，略睡，已得汗矣……」。最初就有「麻黃證」，但「尺遲弱」，如果馬上發汗，得到的結果是「暫時得安，虧損五臟，以促壽限」。用藥須識「次第」，治療不僅要看眼下的效果，更要關注患者整體、長久的健康。作為傷寒大家，許叔微用了5天時間「建中調營」，雖「其家煎迫，日夜督發汗藥，言幾不遜」，也不亂「次第」，直到「尺部方應」，才「投麻黃湯」。
守方活法顯奇效
嶽美中有「治慢性病要有方有守」之論，從上述醫案可以看到治急性病也須「有方有守」。只要識得「麻黃湯證」在，即使有諸多「禁忌」，也要「守方」不移，並且要敢於「加量」、「促其間」。只要識得「麻黃湯證」在，暫時不能用，可待條件成熟，一切措施都是為最後使用麻黃湯打基礎，這也叫「守方」不移。上面兩例提到的是麻黃湯原方的使用，實際臨床中用到更多的是麻黃湯方的加減，此為「守方」基礎上的臨陣「活法」，近代中醫大家曹穎甫和張錫純於此提供了諸多成功範例。
《經方實驗錄》載「予友沈鏡芙之房客某君，十二月起，即患傷寒。因貧無力延醫，延至一月之久……察其脈，浮緊，頭痛，惡寒，發熱不甚，據云初得病時即如是。因予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。又因其病久胃氣弱也，囑自加生薑三片，紅棗兩枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻後，其疾若失。按：每年冬季氣候嚴寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰說江南無正傷寒哉？」加「生薑三片，紅棗兩枚」是曹先生的臨證「活法」，與許叔微的「建中調營」有異曲同工之妙。
《醫學衷中參西錄》裡為麻黃湯契合「今病」提供了更多「活法」。如「若其熱不復還表而內陷益深，其熱必將日增，此即太陽轉陽明之病也……用麻黃湯時，必加知母數錢以解其內陷之熱……其寒潤之性入肺中化合而為汗……」；「其人陽分虛者，又當於麻黃湯中加補氣之藥以助之出汗……診其脈六部皆無……於麻黃湯原方中加生黃芪一兩，服藥後六脈皆出，周身得微汗，病遂愈。」；「陰分素虧，脈近六至，且甚弦細……恐不可用麻黃強發其汗……加生懷山藥、北沙參各六錢。囑其煎湯服後，若至兩點鐘不出汗，宜服西藥阿斯匹林二分許以助其出汗。後果如此服之，周身得汗而愈矣。」甚至還加用了西藥。又「小便色黃……加知母八錢，滑石六錢」等，一言以蔽之，「宜因時、因地、因人細為斟酌」。
筆者曾學習先賢「守方」、「活法」，以麻黃湯加減成功治療一「衄家」。患者女性，15歲，確診再生障礙性貧血已9年，因患銀屑病6個月就診，治療3個月，始終以麻黃湯法，取效甚佳。用辛溫發汗法治癒銀屑病的同時，「衄」不僅沒有加重，症狀和各項指標均較前為好，至今隨訪半年，情況良好。足證《傷寒論》中諸「不可」只是強調以引起重視之意，應理解為慎用、緩用、不可貿然使用、創造條件才可用，絕非禁忌。
綜上所述，麻黃湯在當今不僅有其用武之地，通過用心體會還能發現並不難用，大可不必視「麻桂如蛇蠍終生不敢一用」。方雖「峻猛」，恰合「良醫以活人」之旨。
麻黃劑臨證「一劑知二劑已」的啟示
作者/張英棟
「一劑知二劑已」是古人對於中醫療效的一種描述，意思是見效和治癒都極快，與當今社會對於中醫「慢郎中」的印象大相逕庭。是古人誇張，還是中醫水平今不如古呢？筆者近日臨床遇一病史一年的慢性蕁麻疹患者，用麻黃劑初服無效，改變服藥方法後，卻效如桴鼓。
患者李永慶，男，33歲，介休市南街村人。起病原因為2008年冬天清理水箱，症狀為遇風冷則手上起疹，奇癢無比，冬天重夏天輕，中西藥治療一年無顯效。
2009年12月24日初診，左脈細滑，右脈浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口乾不苦，欲熱飲，不能喝冷飲，飲冷則腹中不適。
其內外皆寒：不欲冷飲、苔白為內寒，口乾為寒飲內停、水液不得正化所致。素汗出少，又逢冬日水寒外侵，表為寒鬱可知。右脈浮為正氣有抗邪外出之勢，只是苦於自身力量不足，因其證、順其勢治以麻黃附子細辛湯原方，麻黃9g，制附子9g，細辛6g，4服，囑大火熬開後，小火久煎120分鐘以上，取藥液分2次溫服，藥後溫覆，身體發熱、得微汗則可望速愈，汗後餘藥勿服。
2009年12月28日二診，患者訴未發熱，更無汗，無效。診得脈證同前，治以麻黃湯原方加附子細辛，加強發表之力。麻黃18g，桂枝12g，杏仁12，甘草6g，制附子9g，細辛6g，5服。囑久煎120分鐘以上，第一服分3服，隔兩小時服一次，藥後溫覆，得汗則停後服。若無效，第2服，分2服，隔1小時服一次，得汗則停後服，無效則繼續縮短服藥間隔，可一日服至2到3劑。
一周後2010年1月4日三診，患者訴病已愈十之八九，藥還餘兩服。詳細服藥情況為，患者白天工作，晚上服藥，第一天晚上服第一服，量少間隔長，無效。第二天晚，從晚9點服藥至次日凌晨1點，4小時內喝完2服，服藥4次，晚上電褥子低溫開一夜，身熱汗出一夜。
第二日起床後，發現病症已失。停藥觀察5天，病情無反覆，欣然來告。症狀只餘手指中節背面略覺發冷，出汗不多，處方以麻桂各半湯加減以善後。2010年1月13日回訪一切均好，囑咐平常多服生薑、紅糖水，務求經常得微汗。
從以上病例我們可以看出，如果臨證中不僅做到方藥對證，還要強調服藥方法，「一劑知二劑已」並不是可望不可及的。
分言之有以下3點啟示：
不可過藥，安全第一。唐代大醫孫思邈說過「人命至重，有貴千金」，所以醫生要「膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方。」仲景書中反覆強調「停後服，不必盡劑」，就是為了避免出現他書中很多地方提到的過藥傷正，不僅不能愈舊病，而且帶來新病，甚至傷及生命的情形。如「一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁不得眠也」（38條大青龍方後注）。
筆者開方後會告知患者，得效後，餘藥勿服，停藥觀察，或者及時與醫生溝通，開藥後囑咐患者出現什麼情況需要「停後服」是迅速取效的前提。因為希望藥物迅速起效，就必須開有力量的藥，藥過則會傷正。古人有言「欲用其利，必先預知其弊」，所以強調「得效後，餘藥勿服」是重要而且非常必要的。另外，久煎也是為了安全，方中附子、細辛據研究久煎可以去除毒性，保留有效成分，故筆者採用的煎藥法均為漢代的大鍋、久煎、一次煎法，臨床未見不良反應。
治，以知為度，後服促其間。治療是為了去病的，在辨證正確的情況下，沒有出現預計的治療效果，也沒有出現不良反應，患者的感覺是不溫不火、和沒有吃藥一樣。在這種情況下，一日一服的常規服藥方法是註定不會快速起效的，而不能快速起效有時會貽誤治療時機。
《素問·陰陽應象大論》言「故邪風之至，疾如風雨。故善治者治其皮毛，其次治肌膚，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。」即是告誡後人要抓住治療時機的。
上訴患者二診的第一天和第二天所服藥物是一樣的，第一天沒有反應，而第二天大效就說明了「促其間」、「以知為度」服藥方法的重要性。「以知為度」見於《傷寒論》247條麻子仁丸方後注，知的意思在《簡明實用傷寒論詞典》中128頁解釋為：痊癒之意，筆者認為解釋為「得效」會更符合原文的意思，「以知為度」的意思就是得效後就不必再加，或者不必再服了。使用丸劑未效需要「漸加，以知為度」，服用湯劑未效則需要「後服小促其間……服一劑盡，病證猶在者，更作服……服至二、三劑。」吳鞠通在《溫病條辨》中提到銀翹散的服法為「病重者，約二時一服，日三服，夜一服……病不解者作再服。」可謂善學仲景者也。
溫覆的重要性。《醫宗金鑑》中論及麻黃湯時講到「庸工不知其制在溫覆取汗，若不溫覆取汗，則不峻也」，是說如果不溫覆，就起不到很有力的發散作用。上訴病例中，患者服藥後睡在開著電褥子的被窩中，極好地做到了溫覆，這也是其起效迅捷的原因之一。近代中醫學家張山雷在《本草正義》中說：「麻黃髮汗，必熱服溫覆，乃始得汗，不加溫覆，並不作汗。」
上訴病例中所用麻黃劑為《傷寒論》所載方劑，亦稱經方，古人稱經方使用正確，確有「覆杯而愈」之速，觀以上病例，知古人並非誇張，取效不速，很多時候是因為我們所學未精。這就要求我們在學習《傷寒論》時，不僅要師其方，更要細心體會《傷寒論》方後注的科學內涵，師其用方之法。
麻黃湯冷服法
作者/胡天雄
麻黃湯本為傷寒太陽表實證發汗解表之方，服後宜溫覆，餘常用本方加知母，煎成冷服，不溫覆，以治病候之須解表利水兩法並行者，每收良效。茲錄二例：
單腹脹
雙峰縣青樹坪一陽姓婦女，近月來單腹脹大如鼓，咳咯濃痰，口穢噴人，小便熱而短少，納呆消瘦，兩寸脈浮數欲脫，腹壁無靜脈曲張。
此中焦溼熱阻滯，太陽表氣鬱迫，非內臟結之病也。前師專事破氣利溼，多帖無效。因無效遂謂「病不可為」，毋乃孟浪！
此當解表利溼二法兼用，則病情可以即時減輕，然後扶土達木，固本培元，可望痊癒。時當盛夏天熱，初用麻黃湯加白朮、知母、通草、參須，煎成冷服，連服六帖，並無明顯汗出，即見二便通暢，腹脹漸減，食慾漸增，乃改進胃苓湯燥溼利水，七帖腹脹全消，僅黃昏時稍感腹滿，改柴芍六君疏肝理脾，為善後之計。
夫治病貴有法度，而法度之建立，又當以病人之具體證情為基礎。本例中焦溼熱阻滯，而單腹脹大，前師破氣利溼，似尚對證，然對證用藥終非辨證施治，故無效。何以辨之？
兩寸脈浮數欲脫而咳咯濃痰，即表氣鬱迫、溼熱燻蒸之鐵證也，不先破此一關，而蠻用破利，是之謂無法度。麻黃湯加味冷服，既可疏解表邪，又兼清利溼熱，此關一破，以後易也。
淋證
劉某，男，21歲，住沅江小波公社新華五隊。
患尿頻尿急，解時莖中刺痛，尿量甚少，並伴有身痛腰酸，口不乾渴，脈浮緩。農村無化驗設備，小便未查，是否為泌尿系急性炎症所致，不得而知。
但從身痛、腰酸、脈浮看，病為在表、在早期，從口不乾渴及脈緩看，病未化熱。縱觀全局，不論在裡有無急性炎症，亦當以治表為主。時為陽曆五月，擬麻黃湯加知母囑其煎成冷服，不得熱服。
麻黃5g，桂枝9g，杏仁9g，甘草6g，知母15g。
患者依法服用，兩劑而症狀大減，四劑而諸症悉除。
古方麻黃湯發汗，得汗即不再服，本例服四劑，無明顯汗出而病告愈，妙用在於服法。
桂枝湯吸熱粥以助藥力，人所共知；麻黃湯冷服以減其發汗之力，並有利水之效，則大論所未言。故書貴活讀，方貴活用。自後凡遇腰痛初起有尿急尿痛症狀口不幹苦者，即以麻黃加知母湯煎成冷服，無不應手取效。
文章來源：
1、《傷寒理法與經方臨床》，中國中醫藥出版社，作者/張英棟
2、《中國中醫藥報》2010年1月20日，作者/張英棟
3、《現代中醫名家醫論醫話選 · 方劑》，張煜、王國辰 主編，中國中醫藥出版社
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