文/話險為宜
縱觀以死亡為保險金給付條件的險種，常被人提及的無非就是定期壽險和意外險。
定期壽險：定期壽險是指在保險合同約定的期間內，如果被保險人死亡或全殘，則保險公司按照約定的保險金額給付保險金；若保險期限屆滿被保險人健在，則保險合同自然終止，保險公司不再承擔保險責任，並且不退回保險費。
意外保險：又稱為意外或傷害保險，是指投保人向保險公司繳納一定金額的保費，當被保險人在保險期限內遭受意外傷害，並以此為直接原因造成死亡或殘疾時，保險公司按照保險合同的約定向被保險人或受益人支付一定數量保險金的保險。
由定義可知，這兩個險種的保險金給付均涉及到死亡，我們知道該類保險合同是指以人的生命為保險標的，保險人根據被保險人的年齡、身體狀況按規定向投保人收取保險費，並於被保險人死亡時，由保險人進行保險金給付責任。
但要清楚的是，投保時需要留意合同條款中規定的哪種死亡方式可以獲賠，哪種死亡方式不可獲賠，這一點在定期壽險中顯得不痛不癢，畢竟只要被保險人死亡，便能獲賠。
但是在意外險中卻顯得尤為重要，意外險顧名思義，需要由意外引起的死亡才能夠進行理賠，而在保險實務中，對於「意外」的定義也有自己的一套說辭。如「非本人所預料的、非疾病的」等限制條件。如果經鑑定被保險人的死亡並不屬於意外，那麼該筆意外險保險金是不能夠成功獲賠的。以下我們來看這樣一個案例：
案例話險，還原保險真相
2016年11月4日，南寧市一商行為馬某在內的85人向保險公司投保了一份短期團體意外傷害保險。2016年11月6日晚8時，馬某在某處泡溫泉時暈倒、昏迷，夠經過搶救無效死亡，醫院出具了《居民死亡認定書》，載明了馬某死亡日期為2016年11月6日，死亡原因為猝死。11月9日，馬某的遺體被送往殯儀館火化，安排好後事後，馬某的繼承人向保險公司進行索賠。
保險公司以馬某死亡原因為猝死、並且有高血壓病史，無任何外傷，意外死亡證據不足為由不予給付保險金。後其繼承人認為保險公司拒賠理由不成立，遂訴至法院。
案例爭議焦點：馬某是否屬於因遭受意外事故導致身故。
案件經由法院審理認為：保險事故發生後，受益人請求保險金賠償時應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明；基於此，馬某繼承人應就馬某系因遭受意外事故傷害導致身故死亡承擔初步的舉證責任。而就其提供的死亡診斷書來看，其上記載的馬某的死亡原因為猝死，並未反映馬某的死因是意外傷害。
此外，根據保險公司提供的出具的《調查報告》，其中記載著案發時馬某身體無外傷，法醫排除他殺的可能，同時馬某有高血壓既往病史，推斷為心源性猝死的可能性比較大。由於遺體已經火化，無法通過屍檢確定馬某的具體死亡原因，但是基於現有的證據，不足以認定馬某系因「外來的、突發的、非本意的和非疾病的」客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害導致身故，即馬某的死亡原因不屬於意外事故。
故法院一審判決：駁回原告的全部訴求。
馬某其受益人不服一審判決，提出上訴。案件經由二審法院審理認為：馬某在泡溫泉時突然身亡，死亡原因已經排除了他殺或者外傷導致的可能。根據一般社會經驗可知，其死亡的原因可能僅為2種：
第一種為我因冷熱交替或過度疲勞、情緒波動、劇烈運動等原因引起身體潛在性疾病突然發作或者惡化；
第二種為因溺水、窒息導致肺功能衰竭、腎功能衰竭、心臟驟停等。其中，第一種原因導致的死亡為疾病性死亡，第二種原因導致的屬於意外死亡。儘管馬某死亡之後沒有進行屍檢，但是屍檢並不是確定死亡原因的唯一方法。
首先，醫院出具的死亡認定書載明馬某的死亡原因為「猝死」，該推斷書載明的「猝死」顯然不是馬某死亡原因，而僅是馬某死亡的臨床表現形態，但如果是溺水、窒息導致的器官功能性衰竭導致的死亡，醫療病例中應當有相應的記錄，推斷書也不會將死亡原因認定為「猝死」。
其次，保險公司對事故進行調查時，走訪了事故現場，詢問了事發現場工作人員，第一時間搶救的醫生等相關人員，其均表示馬某在泡溫泉時突然暈倒，也當即被拉出水面進行救援，沒有人陳述馬某存在溺水的情形。
最後，馬某存在高血壓既往症的情形。
綜上，法院認為馬某的死亡符合疾病性死亡的相關特徵。故二審判決，維持原判。
聚焦案例核心，讓拒賠無處遁形
本案審理的關鍵在於確定被保險人死亡原因的認定。在保險實務中，死亡原因的認定通常會涉及兩個方面的問題：首先，在死亡原因並不是顯而易見的情況下，如何合理分配訴訟雙方的舉證責任，將直接決定案件的審理結果如何以及公平是否能在個案中得到實現；
其次，將雙方當事人均無直接有力的證據對待證事實加以證明時，在法院審理中通常運作事實推定的方法，基於現有的證據對案件事實進行判斷。
關於舉證責任分配的問題，除了法律明文規定的以外，應根據公平原則和誠實信用原則，綜合當事人的舉證能力等因素加以確定。
就本案而言，第一，原告馬某的受益人僅提供死亡證明以及火化等證據，應該認為其已經提供了初步的證據，但其提供的死亡證明書上記載馬某的死亡原因為猝死；第二，保險公司進一步舉證，提供了調查報告，證明了馬某有高血壓既往病史，推斷為心源性猝死的可能性比較大。
該案件的審理是採用事情推定原則，事實推定時按照經驗法則從已知的某一基礎事實推斷另一不明推定事實的存在，並允許當事人提出反證推翻的一種證據法則。經驗法則實際上是人們在日常生活中感知到的一種事物之間高度蓋然性的常態聯繫。
一旦基礎事實得到證明，法院審理時即可根據基礎事實直接推定其實，無需再對推定事實加以證明，因此正確運用經驗法則進行合理推定，不僅有利於正確人認定案件事實，防止訴訟僵局，而且有利於提高訴訟效率，降低訴訟成本。
寫在最後：
由於事實推定依據的經驗法則本身具有局限性和蓋然性的客服，並不具有絕對排他的必然性，結論也並不具有百分之百的真實性，故應當允許對方進行反駁，但是本案中原告並未舉出有力證據進行反駁，這也是其敗訴的主要原因。
隨著生活方式的改變，熬夜已成了日常，而熬夜十分容易導致「猝死」；其實，「猝死」通常被定為由內在疾病誘發的死亡，也是基於此在各類意外險中，「猝死」都是作為除外責任的，但隨著保險市場的趨向成熟，越來越多的意外險可以附加「猝死」這一責任。因而，在投保意外險之時，應當多留一個心眼，確保保障責任全面，也可以省去日後索賠時的各項爭議。