向日葵志願者 | 順鈺
『向日葵問答』是向日葵兒童的旗艦科普項目。
每周我們都會邀請頂尖專家參與，大家可以在徵集問題的文章後留言，專家老師會選取相關的問題進行回答。
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第42期，我們有幸邀請到劉德琰老師為我們解答關於兒童惡性血液病方面的問題。
劉德琰，副主任醫師，畢業於中國人民解放軍軍事醫學科學院，2012年至今工作於河北燕達陸道培醫院造血幹細胞移植科。
本期問答如下，大家可以尋找自己關心的問題。（本期由於問題較多，劉德琰醫生的回覆會分成兩期發布，如果在今天的文章中沒有看到你想要的，請關註明天的推送。）
01
Q：劉主任您好，孩子7歲零4個月，2014年12月確診為淋巴細胞白血病，融合基因TEL，低危採用2015方案，停藥一年零兩個月後，出現睪丸刺痛感，經活檢確診睪丸浸潤復發，先做了活檢後再做的骨穿，塗片是好的。後面發現mrd跳了0.7%，醫生說是因為活檢後低燒帶出來mrd跳高，算是髓外復發，移植效果不好，基因陰性的情況下還是化療，想聽聽劉主任的建議。
A：隨著兒童急性淋巴細胞白血病化療方案的進展，尤其重用大劑量MTX以及加強強化，睪丸白血病發生率已經顯著降低，國外文獻報導，如果單純睪丸復發，給予高危化療方案結合睪丸足量照射，仍有接近60%的長期生存率。患兒睪丸復發，同時骨髓殘留復發，應該評價為高危類型，應該積極全身化療加睪丸照射後，積極進行骨髓移植。
02
Q：急淋B孩子13歲3個月，入院時無任何白血病臨床表現，就是白細胞高，基因檢測ABL陽性。目前已經化療第三療，19天檢測殘留0.52。請問這樣情況是否應該選擇移植？謝謝！
A：首先，13歲發病已經屬於中危，如果是BCR/ABL陽性，應診斷Ph陽性ALL，2017年歐洲白血病網將該類型白血病規定為預後差的類型。目前國際上大量文獻報告Ph陽性急淋通過化療聯合TKI靶向藥物緩解率可以高達90%。
一般認為如果化療進行到第2~3月能達到完全分子生物學緩解，即BCR/ABL低於0.001%，可暫不移植。如果伴有高白細胞起病、中樞白血病等髓外浸潤，存在基因突變或預後不良的附加染色體，則應儘早進行骨髓移植。大樣本的臨床數據證實，骨髓移植復發率低於化療聯合TKI靶向藥物。
03
Q：男孩，13歲，18年6月確診為急性淋巴B細胞白血病，初診時白細胞5.67、中性粒細胞2.0、血紅蛋白59、血小板105、異常細胞群佔59.6%，43種融合基因和29種PH樣基因均陰性，染色體檢查17號缺失、TP53基因也缺失，定中危。用15年方案化療19天骨穿殘留7.53，46天骨穿殘留降為零。現進入中間維持階段第四個24小時用藥。請問老師，TP53基因是不是預後不良的指標？您那兒的預估治癒率有多少？有什麼改進的方案可以提高治癒率嗎？
A：TP53基因突變是預後差的指標，一般評價為高危類型。目前對於TP53突變無明確效果的靶向藥物。我們臨床上採用的硼替唑咪聯合化療對部分患者TP53突變有效。
04
Q：您好，請問急性髓系M5低危白血病ETO融合基因轉陰是不是就有長期生存的希望了？
A：在NCCN指南的白血病預後評估中，將單純的AML/ETO陽性，規定為預後好的類型。但如果伴有預後不良的基因突變如C-KIT、FLT3、TP53等，或伴有-Y染色體、複雜異常核型染色體，或伴有髓外浸潤，或在化療中持續的基因陽性，則要考慮首選骨髓移植。
05
Q：您好，孩子剛6歲，急淋標危停藥半年了。停藥這幾個月經常感冒咳嗽，又有鼻炎，10月份以來白細胞都在9以上，最高12。請問白細胞這麼高會不會不好？謝謝！
A：定期、密切監測骨髓形態、免疫殘留或基因定量。
06
Q：劉教授您好，孩子9歲，被診斷為急性淋巴細胞白血病L2型，低危。基因為TEL_AML1陽性；染色體存在TEL/AML1基因陽性，同時伴隨TEL（12p13）缺失異常和AML1（21q22）擴增異常。染色體報告結論為預後不良，為什麼還會定為低危？這個染色體情況對預後有沒有什麼影響？謝謝！
A：單純的TEL/AML1基因陽性預後好，但如果同時伴有異常核型染色體，就該患兒染色體根據歐洲白血病網預後評估標準講，至少屬於中危。
07
Q：我女兒1歲5個月，巨核細胞白血病，大夫說M7，說要化療後移植且預後不好，請問您認為有希望治癒嗎？另外血小板低已4個月確診、白血病也一個多月了。
A：M7預後較差，單純化療2年無病生存率文獻報導為25%~45%。目前NCCN指南中推薦通過化療爭取達到完全緩解，積極行異基因骨髓移植。如果移植前持續CR且MRD陰性，移植後復發率低。
08
Q：劉主任，請問保留臍帶血的意義大不大？
A：捐獻給公共臍帶血庫，可以為惡性血液病患者如白血病、淋巴瘤等患者，或其他非惡性血液病患者如再生障礙性貧血、免疫缺陷病等患者，提供臍血移植的幹細胞來源。
09
Q：請問（縱膈）T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤做了幹細胞移植後復發的機率是多少？存活率是多少？
A：要看具體分期，如果分期I~II期，化療無病生存率接近60%；如果分期IV期，自體移植復發率高。
10
Q：女，12歲，ALL-TEL-AML1，2008方案治療中。目前第12個黃藥水（MTX）結束，根據孩子的體表面積，去甲氧已經130毫克，第5、9兩個黃藥水後跟左旋門冬醯胺酶各十針，12個黃藥水前骨穿結果顯示融合基因0.016%，及時補培門冬4.7的量。請問劉醫生：這樣的治療方案是否有效？如果下一次骨穿結果融合基因不能轉陰，該怎麼辦？謝謝！
A：建議：1、完善原發病時骨髓塗片基因突變篩查；2、密切監測TEL/AML1定量，如持續大於0.01%，則要考慮做移植的準備。
11
Q：醫生你好，我孩子今年8歲，9月份確診為急性髓性白血病M4，12月進行異體幹細胞移植，供者是爸爸。我想問的是，孩子進行移植較於大人來說有哪些優勢？
A：移植後無病生存的獨立預後因素是移植前是否達到持續MRD陰性，和年齡關係不是太大。
12
Q：請問劉主任，CAR-T後多久橋接移植最佳？
A：我們自己的臨床經驗是CAR-T後1~3月之間橋接HSCT。
13
Q：患兒為急性淋巴B細胞白血病，伴骨髓表達，當時定為標危，化療順利，上了三個培門冬、三個阿糖、四個大劑量，也就是兩輪藥，還用再用藥嗎？用上第三輪嗎？
A：可以根據兒童的標準方案化療，密切監測骨髓MRD。
14
Q：急淋移植後1年10個月，沒有壞基因，但是每次都有檢查WT1，忽高忽低的，我的主治醫生要我吃一段時間烏苯美司，然後停一段時間又接著吃，有必要嗎?骨穿檢查沒有殘留。
A：目前文獻資料報告WT1突變預後不良，但我們醫院不把WT1作為特異的監測白血病殘留的指標。但如果沒有其他可以定量的融合基因，或持續MRD陰性，可以密切注意WT1的變化趨勢，如果呈持續升高趨勢，要警惕。
Tips：因為無法對患者面對面進行診斷，不了解患者的具體病情，醫生的意見僅作參考，具體治療方式請諮詢主治醫生 。
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