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大家好，今天「一技之長空中課堂」由河北省任丘市中醫院張海濤為大家講述《國醫大師朱良春全集·醫理感悟卷》朱步先教授整理、朱良春大師評按的<問齋醫案>之『痰飲』『癃閉』病案賞析和選按。《問齋醫案》是蔣寶素（1795年-1873年）先生所著，蔣先生是江蘇省丹徒人，與朱良春先生同裡，是晚清著名中醫學家，經史學者。家境清貧，年十四始學識字。繼承父親椿田之學，復師從同裡名醫王九峰，盡得其傳。其父在蘇北沙溝鎮（今屬興化）、仙女鎮（今江都市區）一帶行醫，聲望卓著，位列「淮揚九仙」。其父著有《椿田醫話》，蔣寶素著有《醫略》（13卷）、《問齋醫案》（5卷）。一、痰飲痰飲乃人身水溼津液所化，以質之清稀者為飲，稠濁者為痰。飲停既久則生痰，故痰飲往往並稱。考《內經》有飲積之說，無痰證之名。《素問·至真要大淪》云：「歲太陰在泉，……溼淫所勝，……民病飲積心痛。」又云：「太陰之復，……飲發於中」，專責脾之為病。誠以「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」，始能維持正常的水液代謝。脾病則升降失其常度，津液不歸正化，聚為痰飲。痰生於脾，變幻多端，飲聚於胃，泛濫無常。蔣氏雲；「前哲有言，痰為百病之母，奇病異疾，多屬於痰。痰之變幻不測，胸喉氣哽，渾如怪石交撐，口角流涎，竟似驚濤亂瀉，時覺身中之氣運，若蕩舟於逆水，夜多妄夢，其極至迷。」「痰隨氣行，無處不到，入心則煩惑，莫能自主；入肝則恚怒，意不存人：入肺則悲哀不解；入脾則無故多思；入腎則恐懼，如人將捕。」「入於厥少二經，繞咽循喉，漬於咽喉之間，如梅核之狀，咯不能出，咽不能下；流注陽明之絡，則肩背牽疼。」種種症狀，難以盡述。對痰飲的治法，蔣氏汲取了前人有益的經驗，矯其偏頗，指出：「痰本津液精血之所化，必使血液各守其鄉，方為治痰大法，若但攻痰，旋攻旋化，勢必攻盡血液脂膏而後已。」這就不是見痰治痰，而是見病治源。《金匱》分痰飲為四飲，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，又有留飲、伏飲之名。《醫宗金鑑》指出：「四飲亦不外乎留飲、伏飲之裡，但因其水流之處，特分之為四耳。」蔣氏治痰飲，知常達變，他深明仲景「溫藥和之」之義，熟諳汗、和、下諸法，對治痰飲之苓桂術甘湯，治支飲之葶藶大棗湯，治溢飲之大、小青龍湯，治懸飲之十棗湯，治留飲之甘遂半夏湯悉多採用，極盡化裁之妙，往往配合桃花丸而奏功。痰飲久踞，若見痰瘀互阻、痰火內結等證，則隨證化裁，泛應曲當。如他治一例痰飲胃痛，「經閉半載，帶下頻仍，血色不華，飲食減少」，用丹溪白螺螄丸加減，以白螺螄殼配合五靈脂、當歸、川芎、沒藥等化痰行瘀，就很有巧思。蔣氏云：「《內經》有飲症，無痰字，蓋痰因病生，非病因痰致。治其所以生痰之源，則痰自清。若但從事於痰，任行攻擊，恐違實實虛虛之旨。」痰飲是病理產物，見痰休治痰，治病必求其本。雖然肺之宣發肅降、脾之健運、腎之開合失職，均可導致痰飲之產生，然而人之氣化，原一以貫之。先生精闢地指出：「五液皆屬於腎，化生於胃，當以脾腎為生痰之源，肺胃乃貯痰之器。」他尤重腎氣。腎處下焦，為真陰真陽之寓所，生生之本也，氣化之動力，源於陰陽—氣之消息，補腎以激發氣化，既可排洩蓄積之水液，又可防飲症之復萌。桂附八味丸，最為賞用，推其起源，殆本仲景治「短氣有微飲」用腎氣丸之微旨，先生經驗，應用此方，若桂無佳品，則溫陽力弱，常須加用鹿茸之屬，其效始宏；若陰液受戕而陽亦虛者，則舍桂、附之剛愎，加龜版、鹿角霜等血肉有情之品燮理陰陽；若腎陰虛者，則用六味丸。以脾虛為主者，常用六君子湯加理氣化痰藥。若脾腎兩虛則當扶脾固腎，六味、六君合方作丸利，剛柔相濟，不失為守常調治之良法。所以他說：「腎為先天，脾為後天，土為物母，水為物源，水土調平，脾腎強健，又何痰飲之有？」調補脾腎是探本窮源之治，蓋病為因，痰為果。但痰飲停聚，又可幻生諸病，所謂倒果為因，未嘗不有先宜蠲飲化痰之例。識得標本緩急，臨證庶不致手忙腳亂。另外，癃，指小便屢出而短少；秘，指小便涓滴而難行。臨床常將小便不通統稱癃秘。《素問·宣明五氣論》云：「膀胱不利為癃，不約為遺溺。」然而膀胱僅藏溺也，其利與不利，又與腎氣的運行、肝氣的疏洩、肺氣的通調、三焦的氣化、督脈經氣的灌注息息相關。故膀胱常為受病之所，而非生病之源。若肺熱氣壅，清肅不行，小便不利者，徒予分利無益，必須廓其上遊，始克奏功。·end·
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