專題
截至目前，廣州市社會醫保參保人達到1318.4萬人，常住人口中十有八九都在醫保屏障之內。
只是，不到用時不相識。
只當無力前行之時，被這股堅定的力量託起，才會感受到雪中送炭的可貴，才會發現，原來它一直都在。
2021年1月11日，廣州市醫療保障局掛牌成立兩周年。在剛剛過去的這一年，這位廣州人的「醫保大管家」是這樣的存在：助力疫情防控，確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治；實施慢性病醫保長處方、網上複診費用納入報銷；助力復工復產，醫保繳費減降延。長護險試點升級、穗歲康商業補充健康保險受市民熱捧、按病種分值付費結算方式（DIP）的「廣州經驗」走向全國……
為了讓更多廣州市民了解、支持、參與廣州醫保，也讓廣州醫保更廣泛深入地了解市民的需求，當好參保人的「大管家」，廣州日報健康有約聯合市醫保局推出特別策劃「我的醫保故事」徵集。
連日來，我們傾聽了許多普通廣州人家的故事。每一個故事都在訴說，醫保不是硬邦邦的條文，不是冷冰冰的數據。每一個條款，都託起一份希望，匯聚一股暖流。
文/周潔瑩、翁淑賢、張青梅、何雪華、伍仞、林霞虹、穗醫保宣
圖/陳憂子、李波、蘇俊傑、莊小龍、莫偉濃
「保」的故事
無論走到哪裡 醫保在背後「撐」你
「貧窮」和「疾病」像一對形影不離的難兄難弟，理想的社會醫療保障就是要努力「拆散」它們。對多病的困難戶陳家強夫婦來說，一年10萬元的醫藥費就快將他們壓垮，直到黃埔大沙街工作人員幫陳家強申請了醫保之外的醫療救助，自掏腰包的醫療費僅需500元。「一家人齊齊整整開心過日子，已經很滿足了。」
在廣州多層次、廣覆蓋醫療保障體系中，醫療救助是最後的兜底。在此之上，保障待遇逐年提高的職工醫療大病保險給了61歲的下崗職工、尿毒症患者崔叔最有力的支撐，一年十幾萬元的透析費，九成以上可報銷；疫情下的長處方政策已常態化實施，一次最長可開90天的藥，為64歲的糖尿病患者王叔帶來了極大便利。
在醫保窗口人員鄭潔蓮看來，醫保還支撐著眾多在陌生城市生病就醫、迫切需要幫助的人。「如今國家開通了醫保異地就醫聯網結算平臺，省去了跑腿的麻煩、墊付的負擔，省心。」
越秀區75歲的高姨和86歲的林伯結婚55年，本應安享晚年，不料兩個兒子相繼離世。繼而，林伯出現腦梗、罹患老年痴呆症、高血壓、糖尿病，常年臥床。照料老伴的重擔全落在高姨身上，她十分吃力。
2019年底，無力苦撐的高姨在街道工作人員處得知了「長期護理保險」，不久，林伯的長護險順利審核通過，定點服務機構為他們派來一位護士和一位護工。在她們的精心照護下，林伯的身體日漸好轉，可以扶著慢慢行走了，高姨的身體也比以前好了。
「有了長護險，好像又帶給我一個女兒，歡聲笑語也多了！」對於老兩口而言，這不僅僅來自經濟上的照顧，更是一種心靈上的安慰。
就在本月，作為全國首批試點城市，廣州在總結三年長護險試點經驗的基礎上，推出了「升級版」：18周歲以上的居民醫保參保人納入；護理耗材費用納入；更多生活照料、醫護服務納入……
「醫」的故事
用好結算新工具
治疑難重病不再有顧慮
由於工作原因，廣州市婦女兒童醫療中心遺傳與內分泌科主任醫師劉麗比普通人有更多機會接觸到患罕見病的孩子，部分孩子尤其讓她揪心：明明所患病種已有有效藥物，卻卡在每年動輒上百萬元的藥物費用上，孩子遲遲得不到治療，她只能眼睜睜地看著鮮活的生命流逝……
去年底，由醫保部門主導的商業補充健康保險「穗歲康」出爐，讓這部分患兒家庭看到了希望。這種參保門檻低、保額高、保障範圍廣、保費低，而且不限病史病種、不設用藥目錄的險種，對於被普通商業保險「拒之門外」的罕見病等重大疾病患者而言，就是個「救命的政策」。這也是劉麗幾乎化身「保險」專家、如此「賣力」宣傳的原因——呼籲健康人群也踴躍參保，為未知發生的疾病添份保障，讓互助共濟的理念可持續地發展。
醫保基金如何用好？醫保病人看病，先是在醫院結算，醫院再「批量」與醫保結算。對於醫保管理部門來說，要管好用好這筆「救命錢」，就必須「錙銖必較」。在全民醫保的大環境下，用好醫保基金是一門事關醫院運轉大計、收支平衡的藝術。
近年來，南方醫科大學珠江醫院的醫保「大總管」——醫保辦主任李超操心最多的一件事就是如何帶領臨床科室的大咖專家們，熟練掌握、運用好廣州醫保試點的結算工具——DIP（基於大數據按病種分值付費），儘可能優化流程、提高醫療服務質量，合理控制醫療費用。
李超介紹：「救治疑難急危重症本是三甲醫院應有的職責，也會給醫護人員帶來極大的職業成就感。但是在舊的醫保支付體系裡，往往越收治重病大病，科室越容易出現資金缺口，因為不管收治輕病患者還是重症患者，醫保基金撥付的次均金額是相對固定的。如果大家都更願意收治簡單病、常見病，推諉重病人，長遠就會影響醫療技術水平的發展，也不利於引導分級診療。」
DIP改革的重要目標之一就是改變這種現狀——通過提高重症的病種分值來鼓勵大醫院收治大病、複雜病種，引導病情相對較輕的患者到基層醫療機構或社區就診。
李超也確實做到了：有的科室成功扭虧了，醫保部門對基金的管理也獲得了預期效果，病人看病更省心省錢，這是一件大家都樂於看到的好事。
去年10月，國家醫保局在全國71個城市推廣DIP的廣州經驗。
「藥」的故事
藥品耗材集中採購
讓更多人用得起好藥
在進口藥企賽諾菲的廣州工作人員廖亮森看來，經歷了國家醫保「靈魂砍價」之後，自家的「招牌藥」波立維賣出了「白菜價」，但這不是壞事——至少他的鄰居高姨能用得起這種藥了，一年下來可以省好幾千元！
讓更多人用得起好藥，這是醫保部門進行藥品耗材集中採購的良苦用心。所以廣州在參加「國家隊」——國家藥品集採試點之外，還組織周邊13個城市加入「地方聯隊」——廣州藥品集團採購（GPO），節約了81.4億元的採購成本。
僅僅降藥價還不夠，供應也必須跟得上。還記得去年年初疫情暴發之際，「穗康」迅速上線，一掃「口罩荒」陰霾的情形嗎？廣州醫藥股份有限公司副總裁徐有恆對此記憶猶新，他親身經歷了當時廣州醫保組織市內藥品流通企業，聯動集中採購疫情防控藥品耗材的行動。正是這種「有藥不慌」的底氣，讓廣州一線抗疫的醫院有了更加堅定的戰鬥信心——「把最重的患者送到這裡來！」
在廣醫一院藥學部主任魏理講述的故事裡，從2003年抗非典到2020年戰新冠肺炎，在鍾南山院士帶領下，廣州醫科大學附屬第一醫院「戰士本色」不變。新冠肺炎疫情發生後，醫保、醫院迅速攜手，第一時間有效建立起每日「熱線聯絡」制度，《防控藥品日報表》上九大類45種戰「疫」「彈藥」從未短缺……