本文作者：手抖毛大夫
得益於工作交流的機會，我認識了不少在中國臺灣地區當醫生的朋友。
「以前我總覺得大陸醫師可憐，又苦又窮還被 K，結果很快就發現，自己只是五十步笑百步而已。」一位臺大醫院的醫生曾帶著臺灣腔對我吐槽。
在不少人的認知中，我國臺灣地區的醫生是社會金字塔中高高在上的存在，患者尊敬、薪酬豐厚、工作輕鬆……總之，與大陸同行普遍過勞、暴力頻發、薪酬低微的處境截然不同，也曾是不少大陸醫生豔羨的對象。
然而，當我第一次聽到這些我們大陸醫生相當熟悉的概念：過勞死、醫保控費、專家飛刀……從他們的口中說出的時候，我想不少人會像我當初一樣頗為吃驚。
太陽底下沒有新鮮事，在這座圍城裡，我看到了臺灣醫療的另一面，看到了另一部分「中國醫生」身上經歷著相似的故事。
臺大醫院門外（作者供圖）
社會精英，還是廉價勞動力？
我國臺灣地區的現代醫療行業始於日據時期。彼時，由於政治、金融、法律、工科等與統治、軍事較為密切的學科被日本侵略者壟斷，臺灣地區的本省居民只能從事醫學、農業等專業。
即使在 1949 年國民黨政權遷臺後，這一情況也並未發生實質改變，由於對本省居民和外省來臺人員的區別對待，醫學專業依然是臺灣本省居民最好的選擇之一。
歷史的習慣延續至今，一直以來，臺灣省內頂尖的學生幾乎都進入醫科就讀，這不僅大大推動了臺灣地區的醫療現代化和公共衛生事業的發展，近百年的積累也為臺灣地區的醫療行業及從業者帶來了崇高的社會地位。
這一地位體現在大量醫學出身的著名政治人物上，如柯文哲、賴清德等，也體在臺灣地區醫學院高企的分數線上。
臺灣地區醫學院分數線明顯高於其他專業
（作者供圖）
臺灣全省只有約 10 家醫學院，各醫學院的醫學系每年入學名額只有一千餘人，對於一位有志於成為醫生的高中生來說，幾乎要各科達到全優的標準才有進入醫學院的機會，而且申請醫學院的學生，還需要比其他大部分專業多考一門課程。
臺灣各醫學院學制一般為 7 年，前 4 年為基礎課程，第 5 年參加第一階段的醫師執照考試後，會進入醫院進行 2 年不分管病人的臨床見習，在第 7 年成為開始管理患者的實習醫師。
七年醫學院畢業並通過第二階段醫師執照考試後，臺灣醫生們還需要經歷一個類似於大陸地區「規培」的階段——不分科住院醫師（Post Graduate Year, PGY）。
PGY 制度始於 2003 年「非典」後，目的在於培養醫生對各科室疾病的最基本診治能力，時長一般為 1 年。
與大陸地區不同，臺灣地區的醫生必須通過 PGY 培訓和考核後方可選科、定科，定科後便是 3～6 年的住院醫師階段。
臺灣地區的 PGY 考試流程
然而，與醫學院階段「精英教育」標準不同的是，雖然臺灣地區醫生屬於「高薪行業」，但這一光環並未覆蓋住院醫師階段的年輕醫生。
在實習醫師和住院醫師階段，臺灣醫生們經歷著一種相似的「廉價勞動力」生活——收病人、寫病歷、值班、扶鏡。
當地媒體報導稱醫院「血汗工廠」，住院醫師時薪為 150 元新臺幣（約合人民幣 35 元）
真正達到收入顯赫水平的大都是高級別醫生，與不少大陸發達地區的醫生相似，這部分醫生收入很大一部分也源於「開飛刀」。
只不過，北上廣的醫生們一般去的是我國中西部醫療欠發達地區的醫院，臺灣地區的醫生們更多去的是東南亞不發達地區的醫院。
此外，由於臺灣地區基層護士（護理師）待遇較差，護士缺口很大，因此在大部分醫院，年輕醫生承擔了大量護理工作——抽血、測血糖血壓、靜脈注射、留尿、送樣本乃至帶病人做各項檢查。
基層護士缺乏，年輕醫生頂替。用一些臺灣醫生的話說，基層醫護的關係就像一張張多米諾骨牌，一張壓倒一張。
值得玩味的是，在對「年輕住院醫師過勞問題」的態度上，臺灣醫學界上層的態度也讓不少大陸同行能嗅到一絲「熟悉的味道」。
臺灣著名心內科專家、臺北和信醫院副院長謝炎堯曾表態稱，「年輕住院醫師應該不抱怨、要吃苦，不合理的磨鍊是訓練，才不會變成庸醫危害病人」。
當地醫生工會對於多家醫院壓榨住院醫師的維權張貼（作者供圖）
全民醫保制度：硬幣的另一面
1975 年以前，臺灣地區的醫院與大陸相似，以公立醫院為主導，民營醫療僅以診所的形式負擔鄉村及偏遠地區的基礎醫療工作。
1975 年後，臺灣地方政府開始發放民營醫院牌照，大型財團和資本力量陸續入場。
彼時的私立醫院擁有定價權，得以通過非常優厚的條件吸引人才。在此階段，私立醫院的平均薪資達到公立醫院的 10 倍以上。
同時，由於優秀醫療人才都被吸引到了私立醫院，普通民眾的就醫負擔增大，「因病返貧」的報導常常見諸報端，一時間，醫患矛盾也極為突出。
為了解決這一問題，1995 年，臺灣地區開始推行日後備受讚譽、被不少醫改人士奉為樣板的「全民健康保險」。
此舉之後，當地普通門診費用降低至數百元新臺幣，住院手術費用負擔不超過一萬元新臺幣，即使接受大型、複雜的手術，個人支付費用也往往不超過 5 萬元新臺幣（約合人民幣 12,000 元）。
但醫療費用不能被消滅，只能被轉移。
全民健保降低了個人承擔的醫療費用，意味著醫保管理部門對醫院各項醫療規範和保險核扣也變得日趨嚴格。
當地媒體報導稱，臺灣地區健保財務吃緊，預計 2022 年恐全數用盡
臺灣醫保部門給出的解法是「點數制」。
各種疾病有特定的「點數」，醫保部門按疾病點數加權患者人數，向醫院定額結算。一家醫院在特定時間內能獲得的點數存在上限，醫保部門會定期對醫院進行檢查，不合規定的醫院會被扣罰相關點數。
是不是很眼熟？
用現在的話說，這是一種「單病種付費」與「定額給付」相結合的醫保控費手段。
然而，在民眾群體飽受好評的「全民健保」制度，卻在當地醫藥行業和醫生個人處境上，講述了另一個故事。
對於臺灣醫生群體而言，全民健保意味著一個「黃金時代」的落幕。
私立醫院薪酬較前大幅下降，醫院財務困難，為節約人力支出而裁撤僱員，醫生在績效考核壓力下不得不「以數量代替質量」。
在嚴格的醫保控費壓力和扣罰下，普通民營醫院難以為繼，紛紛退場。
隨著長庚、新光等財團逐漸進軍醫療界，設立醫院，在追求盈利的過程中，引進公司的管理和經營策略，大量削減人力，長時間維持 100% 床位使用率。
對於同一種疾病，醫院紛紛拒收「吃力不討好」的疑難複雜患者，而更加青睞治療成本更低、能夠「走量」的輕症患者，由此形成怪象——大型高級別醫療中心不收重症患者，反而和基層醫院搶輕症病人。
這一趨勢愈演愈烈，並在 2005 年釀成了著名的「邱小妹醫療人球事件」。
一位腦出血患兒邱小妹，被多家急診醫學中心紛紛拒收，最終在來回被「踢皮球」過程中不幸殞命，驚爆臺灣社會。
臺灣媒體將當地醫療界稱作「黑色巨塔」，與傳統表述中的白色巨塔相對，並稱邱小妹是「犧牲自己挽救醫療制度的天使」（資料圖）
大型醫院日益集團化、寡頭化、壟斷化，大部分的民營醫院背後都有大型財團的身影。基層醫療力量則入不敷出，紛紛轉型醫美等高利潤行業。
曾有一段時間，不少臺灣醫生會在工作一段時間後，轉戰民營醫院與個人診所，這些基層醫療力量構成了分級診療制度的基石，病人也必須持基層醫院或診所醫生的轉診單才能讓自己在大型醫院的就醫費用得到報銷。
在全民健保制度後，隨著基層醫療力量衰退，臺灣地區分級診療制度逐漸崩塌。
出走的醫生，擁堵的門診
與分級診療崩塌同步到來的，是大醫院的壅塞，而後者帶來的直接結果便是層出不窮的醫療暴力案件——在臺灣地區，當地媒體稱之為「醫病難題」。
當地醫院發生醫療暴力事件（作者供圖）
根據「臺灣病人安全通報系統」統計（Taiwan Patient safety Reporting system, TPR），2005～2013 年，全臺灣地區累積通報易患暴力事件數達 31 多萬件，而且呈逐年增長趨勢，其中以急診部最為嚴重。
急診就診不需要基層醫院或家庭醫生提供轉診單，而且急診無法拒診非急症患者，因此普通患者在急診進行檢查與治療的預約等待時間，遠遠少於普通門診。
「就算病人需要支付比門診更高的掛號費，但如果把等待的時間和精力進去，還是比門診排隊檢查划算」，一位臺灣醫生曾如此歸納急診室壅塞的原因。
一床難求、住院苦等幾個月、不託人就住不進院、關係戶插隊、住院沒幾天就被要求出院…….為了應對這些現象，臺灣的各大醫院普遍推行住院管理中心制度。
由醫院設置專門的床位管理部門，將床位及排隊的情況對外透明化，收回各科室醫生自行決定收治的權利——這一制度也被大陸地區的不少醫院所借鑑。但遺憾的是，依然收效甚微。
此外，在臺灣當地的法律層面上，醫療暴力案件曾經為自訴案件——即「醫」不告法不究，但不少醫生迫於精力、輿論及上級壓力無法或不敢狀告病人，雖然 2015 年 1 月臺灣已將醫療暴力案件改為公訴罪，但似乎無法遏止醫療施暴者的行為和高發，醫院時不時仍有暴力事件傳出。
醫療環境日益惡劣，醫生開始用腳投票，陸續出走，各科室招聘難度出現嚴重失衡。
「內外婦兒急，五大皆空」是臺灣媒體對內、外、婦、兒、急診共 5 大科室越來越難招到醫生現象的概述。
臺大醫院 2017 年招收各科醫生情況，五大皆空
整形、皮膚、眼科等專業，由於「錢多事少」，報考者往往趨之若鶩；反觀急診、兒科、婦產科、外科，由於工作強度大、急診病患多、薪酬待遇相對較低、常年面對醫療糾紛等原因，往往很難招到人。
與大陸地區醫學院校畢業生基數大、大型醫院能夠通過適當降低招聘標準，一定程度上緩解用人緊張的情況不同，臺灣地區由於奉行醫學的精英化教育，「少而精」的醫學畢業生遠遠無法填補人力缺口。
從臺大到長庚，臺灣各大知名醫學中心的相關科室經常在招聘上「掛零」，不少醫院的相關科室難以為繼，由於營收壓力或醫患比、護患比達不到主管部門要求，紛紛關閉急診等吃力不討好的科室，反而進一步加重相關醫療資源的短缺。
2017 年，臺灣林口長庚醫院就發生過因急診部虧損，院方決定縮減急診部人力，導致 20 多位急診科醫生集體出走。
臺灣當地媒體以「誰來為長庚無急診醫生負責」進行報導（資料圖）
據臺灣地區衛生主管部門的估計，2022 年臺灣地區醫生缺口約 7000 人左右，而每年畢業生僅為 1300 人左右，難以提供足夠的醫學畢業生補充人力缺口。
為了扭轉冷、熱專科失衡的情況，臺灣地區衛生主管部門從幾年前開始，對熱門的科室，如家庭醫生、眼科、精神科的名額進行限制，並放寬冷門科室的名額和招收要求。
當地對熱門科室進行限制，要求選擇內外婦兒急診 5 大科室
此外，臺灣地區已經重啟「公費醫學生」計劃。
通過降低醫學院的入學門檻和免除學費，吸引更多人從事醫療行業的冷門科室，並期望在 5 年內達到每年提供 500 位公費醫學畢業生的水平。
對我個人而言，當我聽說曾經在大陸地區被熱議的「免費醫學生」、「兒科定向生」竟然已經在印象中堪稱「醫生天堂」的臺灣落地已十分驚訝，對於很多記憶還停留在醫學院異常難考時代的臺灣人來說，更是有種恍然隔世的感覺。
「優等生」光環褪色後的醫療圍城
過去十餘年間，隨著老齡化的推進、醫保費用給付收緊和醫護緊缺帶來的工作負荷提高，臺灣「醫療天堂」、「醫生天堂」的光環在逐漸褪去。
然而，在這樣的多方壓力下，不受勞動法保護的臺灣地區醫生，卻選擇共同抵制減少自己工作時間的做法。
臺灣地區的《勞動基準法》對勞工在工時、待遇、工作環境等方面都有要求，目前，當地醫護人員不在該法的適用範圍之內。
臺灣地區政府相關部門計劃，在 2023 年將醫生的工作時間限制在每周 68 小時內——但這一舉措在臺灣社會，尤其是醫學界內部遭到了很大的阻力。
臺灣地區勞動主管部分負責人曾公開態度表明，不支持醫生納入《勞基法》的保護範圍，理由在於，限制醫生工作時間將無法維持醫療體系的運轉。
臺灣醫生的薪資，有相當一部分來自與醫療機構針對健保給付費用分成（PPF），醫師的收入與工作量存在直接關係。限制工時，可能讓部分醫師收入縮水，這便是當地醫生抵制《勞基法》背後的現實因素。
臺大醫院開展薪資座談會（作者供圖）
一邊是備受讚譽的醫保制度，另一邊是日趨收緊的收支平衡和費用考核；
一邊是醫生們「血汗醫院」、「白衣勞工」的叫苦連天，另一邊卻是對醫護納入勞動法保護的群起抵制。
「醫護很血汗、病人趴趴跑、健保也快倒」，我國臺灣醫學界的一些現象，如今也在我們自己身邊逐步顯影。
當然了，這篇文章的目的不是為了比慘——事實上也比不過——論工作強度、收入之低和醫療暴力的嚴重程度，臺灣的醫生們感受到的「慘」在大陸同行面前恐怕只能算是小巫見大巫。
在臺大醫院急診科工作的朋友在聽完我對大陸地區醫療暴力情況和原因的介紹後，感嘆了一句，「還好我們的病患暫時還不用因為費用問題動粗…….」
但這並不妨礙我們看到一個值得注意的事實：在人口老齡化帶來的巨大醫療需求和費用負擔面前，臺灣這樣曾經被不少醫改者推崇的「模範生」也在不斷褪色，醫療圍城中，相似的故事在海峽兩岸次第上演。
如何確定後續醫療改革和發展的方向？如何改善醫護同行的生存環境？如何建立和維持可持續發展的醫療系統？
這個問題的答案，仍然有待追尋。（策劃：gyouza）
題圖來源：圖蟲創意