第二次『360°金匱背誦訓練營•條文討論會』的主題是對《金匱要略》中奔豚氣病和胸痺心痛短氣病的條文及方證進行梳理和整理，希望學員們對條文的理解更加深刻，提倡將理解融入到條文背誦中，讓我們一起來學習下吧！
本篇所講的奔豚氣，屬於氣病，平時並無積塊，發作時氣從少腹突然上衝咽喉，有如江豚和小豬奔跑之狀，發作欲死，復還止為其特點。
根據仲景條文的描述，我們可知，奔豚氣病發作的症狀有氣「從少腹起，上衝咽喉，發作欲死，復還止」，「上衝胸」，「從小腹上至心」等症狀。
發病時起於下，時而氣降，復還於下，則衝氣平，而上衝止，則如常人，如條文中所言的「復還止」。
奔豚病的成因，多由情緒刺激所引起，病位主要在肝腎，其致病之因，驚傷於心，恐傷於腎，心腎不調，致使腎氣妄動，隨衝脈上衝所形成。
條文：奔豚，氣上衝胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。這是關於肝鬱化熱奔豚的證治，是因在於肝氣橫逆，膽火上升，故氣上衝胸而兼腹痛。往來寒熱，是少陽證，少陽膽與肝互為表裡，肝熱氣逆，氣逆火升，其氣通於少陽，此為肝熱氣逆之熱氣奔豚。本方即四物湯去生地，加黃芩、生葛、甘李根皮、半夏、生薑、甘草組成。方中當歸、川芎、芍藥、甘草養血調肝而緩肝之急，半夏、生薑降逆氣而散邪氣，黃芩、生葛、甘李根皮清肝膽鬱熱而生津下氣，不治腎而重在調肝，不在散外邪而重在清肝熱。
《長沙藥解》中談到李根皮："入足厥陰肝經。"並能"下肝氣之奔衝，清風木之鬱熱。"
《外臺秘要》治奔豚有13方，其中運用李根皮者8方，可見此藥對奔豚有特殊效果，值得我們重視。
這條為肝鬱化熱奔豚，接下來就是寒氣奔豚，桂枝加桂湯治療本條論述誤汗後陽虛寒逆奔豚。
條文：發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發賁豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。
方藥：桂枝、芍藥、甘草（炙）、生薑、大棗
誤汗後本就陽虛發汗後，燒針令其汗，衛陽更傷，寒邪從針處入侵，外寒引動內寒，寒氣妄動，所以必發奔豚。有氣從少腹上衝至心之主症，此乃腎水陰邪，上凌心陽之象。
關於「桂」有兩種說法：一說為桂枝，振奮心陽，降逆平衝；一說加肉桂，溫腎納氣。具體用法可根據臨床疾病病機、症狀的不同，靈活運用。
本條文也見《傷寒論》太陽病篇，所不同者，此處多「發汗後」三字，氣從少腹上至心之「至」字，《傷寒論》是「衝」字，少「主之」，多「加桂二兩也」。其意義基本相同。方中桂枝湯溫調脾胃，以祛太陽之邪，加桂以平奔豚之氣。
條文：發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
這是水飲妄動將要發奔豚，發汗後，心陽受傷，心陽不足以下制腎水，腎水之氣妄動，故臍下悸動。臍下為腎氣之發源地，由於腎水之氣乘虛而動，所以臍下先悸。此為水飲凌心，將發奔豚之先兆，所以要以化氣利水之法。
方藥：茯苓、甘草（炙）、大棗、桂枝
以甘瀾水一鬥，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。甘瀾水法：取水二鬥，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
方中桂枝既溫陽化氣於下，且通心陽於上；茯苓健脾而利水，甘草、大棗培土以制水。有學者認為：既可助少陰之陽氣，又可化太陽之水氣，少陰之陽氣化，太陽之水氣消，臍下之悸亦可消。
在方劑的煎煮法中，文中指出，先煮茯苓，是因茯苓性味甘淡，久煎既取其質，又取其味，伐水飲之功更強。
甘瀾水的功用，歷史注家常有三種看法：徐忠可認為「取其急下之勢也」；程雲來認為「揚之無力，全無水性，取其不助腎邪也」；尤在涇認為「揚之令輕，使其不益腎邪也」。
桂枝加桂湯證和茯苓桂枝甘草大棗湯證在《傷寒論》和《金匱要略》中均有出現，兩書中出現兩方證其意義在於：《傷寒論》中是作為太陽病誤汗後的兩種變證而編入，《金匱要略》中是作為奔豚氣病的兩種證型而編入，可與奔豚湯證相鑑別，並使得奔豚氣病篇的內容更加完整。
本篇主要講了胸痺和心痛兩種病證，並以胸痺為主。胸痺與心痛，可互為影響，而短氣是胸痺病變中的兼症，並非單獨為一病證，所以條文中涉及很少。
胸痺既是一個病名，又是該病病位與病機的概括，常以以胸中痞悶，或胸膺部疼痛為主，或兼有喘息咳唾、短氣等症狀。多為本虛標實，虛實夾雜。
心痛多以心痛連及背部，或波及於心，相互牽引為其特徵。
人體的陰陽貴在於平衡，太過和不及都會致病。我們在診脈時，脈象表現的太過與不及，也代表著邪盛與正虛。
條文舉出胸痺、心痛之「陽微陰弦」脈象，是太過與不及的具體表現。
「陽微」是上焦陽氣不足、胸陽不振，「陰弦」是陰寒邪盛、痰飲內停。
「陽微」與「陰弦」並見，說明胸痺、心痛的病機是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成。
「所以然者，責其極虛也」的意思是，上焦陽虛，氣機阻滯，和下焦陰寒過盛，是胸痺、心痛病因病機不可缺少的兩個方面。如果下焦陰寒雖盛，而胸陽不虛，或胸中氣機調達，則胸痺亦不能形成。正如後文所說，「今陽虛知在上焦，所以胸痺、心痛者，以其陰弦故也」。二者缺一不可。
關於陽微陰弦之「陰陽」的認識，歷代中醫大家意見有所爭鳴，歸納起來有三種：1、認為是脈浮為陽，脈沉為陰；2、認為是右脈為陽，左脈為陰；3、認為是寸脈為陽，尺脈為陰。每一種解釋都有其道理，我們通過條文認識到胸痺心痛的病機才是最重要的。
栝樓薤白白酒湯證，治療胸痺病機屬於胸陽不振，陰邪阻滯。
方中栝樓苦寒滑利，豁痰寬胸；薤白辛溫，通陽散結，因《靈樞·五味》篇有「心病宜食薤」之說；白酒功善通陽，可助藥勢。
方中的白酒，目前尚有爭論。《金匱要略語譯》謂：「米酒初熟的稱為白酒。」目前可用黃酒或各種白酒代之，皆有溫通陽氣的功用。有的學者認為用高粱酒、紹興酒、米醋等，此在於各地習慣，各有師承之不同。胡老則認為煎服時「臨床善飲者可以白酒煎之，不善飲者可以用黃酒代替，亦可但以水煎，不必強求」，需要體諒患者服藥苦衷。
栝樓薤白半夏湯證，治療胸痺痰飲壅盛重證，是在栝樓薤白白酒湯基礎上加半夏以逐痰飲。
條文中胸痺而不得平臥，較上條「喘息咳唾」為重；「心痛徹背」較上條「胸背痛」多一個「徹」字，說明胸背痛之勢加劇。
枳實薤白桂枝湯證、人參湯證出現在同一條文中，是治療胸痺氣逆痞結之證，在治療時應辨胸痺本虛標實孰輕孰重的不同，方藥的選擇也會不同。
寒痰氣滯，偏於實者以枳實薤白桂枝湯祛邪為先；中焦陽虛，寒凝氣滯，偏於虛者，以人參湯扶正為急。
因此胸痺的虛實異治很重要，這體現了仲景辨證論治的思想。
我們再來看看人參湯的組方，人參、甘草、乾薑、白朮各三兩，和《傷寒論》理中湯的藥物組成一樣，有溫中散寒，益氣健脾的功效。人參湯治療中焦虛寒，因氣虛致寒凝氣滯的胸痺，症狀可見：喘息咳喘、短氣、胸滿等。而理中湯主治太陰脾虛寒溼證，症狀可見：腹滿嘔吐、時腹自痛、自利不渴等。由於兩者病機基本相同，所以方藥相同，這屬於中醫異病同治的治病思想。
茯苓杏仁甘草湯證、橘枳薑湯證，均可治療胸痺輕證。
條文曰「氣塞」，可知此證以胸中氣塞、短氣為特點。
氣塞、短氣雖同由飲阻氣滯所致，但在病情上有偏於飲邪與偏於氣滯的差異。
飲邪偏盛者，治宜宣肺化飲，方用茯苓杏仁甘草湯；氣滯偏重者，治宜行氣散結，方用橘枳薑湯。
薏苡仁附子散證，適合胸痺急性發作的救治。
條文曰「急」字，表明此方適用於胸痺之重證、急證。
「緩急」，歷來注家有不同見解：有的認為是指胸痺心痛時發時止、時緩時急者；有的認為是指四肢筋脈拘急者；有的認為「緩」字意為「緩解」，指治法。
另外，本方屬於溫熱之劑，附子用量多，辯證需要明確陽虛寒凝者方可運用。
桂枝生薑枳實湯證，治療病邪上逆、阻痺心胸，寒飲上逆心痛。
條文曰「心中痞」，程林注曰：「心中痞，即胸痺也。」
需要注意的是，古代心胃未分，一般心下多指胃而言，心中多指心臟而論。胃絡通於心，故二者常互為影響，相互混稱。
方中桂枝溫通心陽以化氣，消陰寒凝結之邪；生薑宣陽散飲，振奮羶中之陽；枳實導滯而消痞氣，陽氣化，寒氣散，氣血流通，通則不痛。
本方與橘枳薑湯相似，僅一味藥有差別。桂枝生薑枳實湯以桂枝替橘皮，加強通陽降逆之力；橘枳薑湯以橘皮配生薑、枳實，專於理氣散結。橘枳薑湯以胸中氣塞為甚，桂枝生薑枳實湯以氣逆心懸痛為重。從這裡可以看出仲景的組方精簡且準確，值得我們好好學習。
烏頭赤石脂丸證，治療胸陽虛極，陰寒直犯心胸，陰寒痼結心痛的證治。本條文心痛的特點是心痛甚劇，徹及後背，痛無休止。方中烏、附、椒、姜乃大辛大熱之品，協同使用，逐寒止痛之力強；佐以赤石脂，取其固澀之性收斂陽氣，以防辛熱之品溫散太過；以蜜為丸，既可解烏、附之毒，又可緩烏、附辛熱之性。
此藥力峻，宜先小量而緩攻，首次服小量，方後注說「不知，稍加服」，表明服藥需要極其謹慎。本方也不宜久服，過用容易耗傷氣陰。
此條為陽虛寒凝的心痛證治。陰寒之邪，上逆陽位，幹及胸背經俞，阻礙氣血運行，內幹於心，其氣應於背俞，故心痛徹背；陰寒幹及背俞，其氣向內走，故背痛徹心。其主要病理，正如《素問·舉痛論》說：「寒氣客於背俞之脈，則血脈泣(濇)，脈泣則血虛(瘀)，血虛(瘀)則痛，其俞注於心，故相引而痛。」此陰寒凝結之心痛證，故用溫陽散寒之法治之。
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本文節選自《金匱要略「十三五」教材》、《王庭富金匱要略指難》,中國中醫藥出版社戳 閱讀原文 參與投稿
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