如何優雅的跟著主任查房——半月板損傷篇

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如何優雅的跟著主任查房？有人說「優雅不存在的，只求不被罵的狗血淋頭。」當然也有人說「只要你基礎知識夠紮實，對自己的病人夠了解，你跟誰查房都優雅。」作為一種常見的膝部損傷，半月板損傷是骨科醫生十分有必要掌握的一種疾病。本文提供了一例半月板損傷病例，並根據病例擬出「主任醫師常問實習醫師的問題」、「主任醫師常問住院醫師、進修醫師或主治醫師」兩種問題，幫助各位骨科同道積累經驗，順利通關主任查房大拷問。

患者男性，34歲，以「扭傷致左膝關節疼痛、卡壓6個月」為主訴入院。傷後曾多次出現左膝關節交鎖症狀，改變關節姿勢後交鎖症狀消失。左膝關節磁共振提示左膝關節內側半月板損傷。為進一步治療，門診擬「左膝關節半月板損傷」收入住院。患者既往體健，否認其他「心、肝、肺、脾、腎」等重要臟器疾病史，否認傳染性疾病史，否認外傷史、輸血史，否認食物、藥物過敏史。

體格檢查：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 110/60mmHg。神志清楚，心肺未見明顯異常。左膝關節稍腫脹，股四頭肌輕度萎縮，左膝關節屈伸活動受限，活動度：伸直0°～屈曲80°，左膝關節內側間隙壓痛，麥氏（McMurray）徵陽性，Lachman試驗陰性，抽屜試驗陰性，側方應力試驗陰性，肢體遠端感覺、血運、皮膚溫度未見明顯異常。

輔助檢查：膝關節MRI（圖3-8）示左膝關節內側半月板損傷（Ⅲ度信號改變）。

圖3-8　左膝關節MRI

入院診斷：左膝關節半月板損傷。

診療計劃：
①按骨科護理常規，二級護理；
②完善術前檢查，如心電圖、肺功能、血常規、生化全套及凝血功能等；
③擇期手術關節鏡下半月板損傷部分切除或縫合修補術。

答：膝關節疼痛是最典型的臨床症狀，尤其是上下樓梯時，症狀明顯。半月板撕裂後疼痛位置較固定，有時在膝關節伸屈活動到某一位置出現。一般半月板滑膜緣撕裂，疼痛症狀明顯，位置固定，半月板體部撕裂，疼痛症狀不典型。打軟腿是半月板損傷的另一典型症狀，患者膝關節活動時，突然感到肌肉無力，不能控制關節，表現為要跪倒的姿勢。其原因是股四頭肌力減弱，不能穩定膝關節。也有學者認為是股四頭肌的收縮反射和肌力不能適應半月板損傷後穩定膝關節的要求。部分患者關節屈伸活動到某一位置時，突然出現疼痛，不敢活動，即關節交鎖。答：半月板的功能有傳遞負重、吸震、關節穩定、潤滑及營養關節、本體感覺。
答：（1）診斷依據
①有膝關節半屈曲位扭傷史。
②臨床症狀和體徵：膝關節疼痛、打軟腿、關節交鎖。膝關節間隙壓痛、股四頭肌萎縮、麥氏徵陽性等。
③MRI檢查是診斷膝關節半月板損傷的可靠影像技術，具有敏感性高，假陽性、假陰性率低，不需要介入關節等優點。膝關節正側位X線、髕骨軸位片對鑑別診斷有參考價值，如骨性關節炎、滑膜軟骨瘤病、骨結核、骨腫瘤等。所有決定做半月板手術的患者都應該有膝關節X線的資料。問：如何進行半月板的體格檢查？
答：患者取仰臥位，有關半月板的檢查可分為兩類：擠壓試驗和研磨試驗。
（1）擠壓試驗的動作實際上在檢查膝關節側向穩定性時已經實施。比如在施加外翻應力檢查膝關節內側穩定性時，如果出現膝關節外側間隙疼痛，則說明為外側半月板損傷；在施加內翻應力檢查膝關節外側穩定性時，如果出現膝關節內側間隙疼痛，則說明為內側半月板損傷。
（2）研磨試驗——麥氏（McMurray）徵：一手握住患側足，另一手置於關節間線，如果要檢查內側半月板，則先極度屈曲膝關節，外旋患側足並同時施以內翻應力，如果此時出現內側關節間隙的疼痛及彈響，則說明為內側半月板後1/3損傷；然後逐漸伸直膝關節，如果在屈膝90°時出現膝關節內側的疼痛和彈響，則說明為內側半月板中1/3損傷。如果要檢查外側半月板，則先極度屈曲膝關節，內旋患側足並同時施以外翻應力，如果此時出現外側關節間隙的疼痛及彈響，則說明為外側半月板後1/3損傷；然後逐漸伸直膝關節，如果在屈膝90°時出現膝關節外側的疼痛和彈響，則說明為外側半月板中1/3損傷。
McMurray徵實際上是對半月板損傷機制的一種重複，其中有幾點需要注意：①該試驗對急性損傷敏感性高，但是特異性低；對陳舊性損傷，常難以誘發出典型症狀，體徵；②該試驗對內側半月板損傷的敏感性高，對外側半月板損傷的敏感性低；③在內外側半月板損傷的鑑別上，該試驗的準確率為85％；④該試驗不能檢查半月板前角損傷。研磨試驗還有其他一些方式，但從敏感性和準確性方面講，還是以McMurray徵佔優。問：半月板的MRI如何分級？
答：為了準確了解半月板內信號異常改變的程度，在MRI圖像上有一個與病理模型相關的分級系統。半月板退變和撕裂部表現為不同程度的形態和程度的信號增高影，分級是根據信號的形態及其與半月板關節面的相對關係來確定的。

0級　為正常的半月板，表現為均勻的低信號，且形態規則。Ⅰ級　表現為不與半月板關節面相接觸的灶性的橢圓形或球形的信號增高影。在病理上表現為半月板黏液樣變性，多為關節退變的表現。Ⅱ級　表現為水平的、線性的半月板內信號增高，可延伸至半月板的關節囊緣，但未達到半月板的關節面緣。在病理上表現為黏液樣變性範圍較Ⅰ級大，雖無明顯的肉眼可見的裂隙，但顯微鏡下可見纖維斷裂。Ⅲ級　半月板內高信號可延伸至半月板的關節面緣。在病理上表現纖維軟骨撕裂。
問：半月板的血供有哪些？
答：膝關節半月板10％～25％的外周血供來自膝動脈的內、外、中間支，動脈分支發出毛細血管，並形成關節囊和滑膜的毛細血管叢。毛細血管發出分支呈放射狀向半月板體部擴散。分布範圍為內側半月板寬度的10％～30％，外側半月板寬度的10％～25％。膝內側動脈和膝外側動脈的終末支供應附著在膝關節半月板前后角的滑膜組織，提供半月板前后角的營養供應，半月板體部周緣還由膝下動脈獲得的豐富的血液供應，內外側半月板的關節內3/4部分無血管供應，營養完全由滑液供應。
問：半月板如何分區？
答：根據膝關節半月板的血液供應情況，將膝關節半月板分為3區。Ⅰ區：紅-紅區，膝關節半月板邊緣（滑膜緣）1～3mm的範圍，血供來源於膝動脈的內、外、中間支，有豐富的血液供應，稱為半月板血運區，具有完全癒合的潛力。Ⅱ區：紅-白區，Ⅰ區內側3～5mm的範圍，位於血運區邊緣，由Ⅰ區毛細血管的終末支供應血液，有癒合潛力。Ⅲ區：白-白區，Ⅱ區內側部分，為半月板非血運區，營養完全由滑液供應，半月板損傷後癒合能力差。患者於術中的探查發現左膝內側半月板體部及后角部分撕裂伴不穩定［圖3-9（a）］；行部分切除成形術，術後情況見圖3-9（b）。

問：半月板損傷的手術治療方式有哪些？如何選擇半月板的手術治療方式？
答：根據半月板損傷的程度、範圍及類型的不同，可考慮行完全切除、部分切除、縫合修補術或半月板移植術。
（1）半月板全切除術或次全切除術　Annandale於1889年首次報導了半月板全切除術。該手術可以很好地緩解症狀，有效地改善膝關節功能。由於對半月板功能認識的不足，半月板全切除術一直作為半月板損傷的常規治療方法。但是半月板切除後，就會喪失承重、潤滑關節、緩衝震蕩等功能，從而造成膝關節不穩定。對於半月板損傷的治療，目前許多學者認為，應儘量保留原有半月板的結構，儘可能避免採用半月板全切除術或次全切除術。
（2）半月板部分切除術　近年來隨著關節鏡技術的日趨成熟，關節鏡診斷、治療半月板損傷已成為一種趨勢，以往的膝關節開放性半月板全切術已逐漸被淘汰。半月板部分切除術具有微創、風險小、術後能早期進行功能鍛鍊等優點，可以大大減少或推遲遠期膝關節退變的發生。因此廣泛應用於臨床。但是Andersson-Molina等研究表明，半月板部分切除術後仍會造成膝關節軟骨退變，而且部分切除術後半月板受力不均，部分患者的半月板其他區域會形成新的撕裂，從而需要再次治療。
（3）半月板縫合修補術　由於半月板全切除術、次全切除術和部分切除術後會發生膝關節不穩定及關節軟骨退變，最終導致膝關節骨性關節炎的發生。近年來，隨著關節鏡技術的日臻成熟，關節鏡下半月板縫合修補術開始逐漸應用於臨床。關節鏡下半月板縫合修補術的方法分為由內向外縫合、由外向內縫合和完全關節內縫合。隨著Fast-Fix系統、MM Ⅱ縫合器及帶線錨釘等器械的不斷出現，半月板的縫合修復術更加簡便。關節鏡下半月板縫合修補術具有操作簡單、創傷小、手術時間短、恢復快等優點，能對半月板損傷進行解剖修復，從而克服了半月板全切除術、次全切除術和部分切除術的各種弊端。目前該方法已成為半月板損傷的標準治療方法之一。
（4）半月板移植術　隨著對半月板切除會加速骨關節炎的認識，半月板移植術逐漸成為目前研究的熱點。對於關節結構和關節軟骨完整，但半月板損傷嚴重已無法修補或半月板切除術後的年輕患者，可以考慮行半月板移植術。半月板移植術作為一項新技術，依然存在很多問題需要研究和解決。


問：半月板損傷患者如何進行肢體鍛鍊？
答：根據患者病情、手術效果、康復進度、年齡大小制訂術後康復護理方案，並適時予以調整。
（1）術後當天開始指導患者行股四頭肌等長收縮運動、踝關節背伸運動，以促進患肢靜脈循環，減輕腫脹，防止靜脈血栓形成。
（2）術後第3天在原有活動範圍的基礎上進行膝關節屈曲運動鍛鍊，即患者坐在床邊，雙腿自然下垂，將健側下肢放在患肢小腿前方，先輕輕用力向後壓，慢慢增加屈曲的角度，以能忍受為度，屈曲大於100°即可，維持1～3min，以避免膝關節僵硬。
（3）術後第4～7天在原有活動範圍的基礎上進行下地行走練習，注意先邁健肢再邁患肢，行走時間剛開始應小於5min，逐漸增加5～10min，循序漸進，以促進局部血液循環。注意主被動鍛鍊相結合，避免過度勞累引起關節腔內積液。該患者運動損傷後造成左膝內側半月板損傷。半月板損傷後往往會出現膝關節疼痛、彈響、交鎖等，影響關節屈伸度及日常生活。若未能得到及時、正確的診治將導致膝關節失穩、疼痛和載荷傳遞紊亂，最終導致膝關節骨性關節炎。對於半月板損傷，目前臨床上較多地採用手術治療。

本例患者行半月板部分切除術。患者術後左膝關節彈響症狀消失，關節活動度恢復正常，疼痛症狀緩解，恢復正常的體育鍛鍊。隨著關節鏡下全切除術、次全切除術、部分切除術、縫合修補術等手術方式在臨床中的廣泛應用，治療半月板損傷也將更加準確、更加簡便。半月板移植術是近幾年新探索的一種治療方法，但作為一項新技術，依然存在很多問題需要研究和解決。隨著組織工程技術和材料科學的發展，利用細胞因子和支架材料修復損傷的半月板，將成為新的研究方向，將為半月板損傷的治療帶來新的突破。

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