【起搏器系列之十】圖解心室不同部位起搏心電圖

起搏電極置於心室不同部位（無論心室內膜或心室外膜）起搏時，起搏脈衝刺激心室肌使之發生除極和復極，心電圖上表現為在起搏脈衝後緊跟QRS波及T波，即呈「脈衝信號-QRS波-T波」順序。

心室起搏時，心室激動順序是自起搏刺激點開始向周圍心肌擴散，由於心室肌除極順序改變及時間延長，故其QRS波群寬大畸形，時間≥120mS；又由於除極異常致使復極也發生相應的改變，其後的T波多與QRS波群主波方向相反（圖1）。心室起搏時QRS波群的具體形態及電軸隨電極刺激心室的部位不同其心電圖形態亦不同。

圖1 心室起搏（患者，竇性房律，完全性房室阻滯，VVI起搏。P波與起搏的QRS-T波無關，圖中每個QRS波前有一起搏脈衝[↑所指處]，脈衝後QRS主波向下，其後的T波向上）

1　右心室起搏

起搏電極置於右心室起搏時，由於右心室先除極，左心室後除極，因此其QRS波呈類似完全性左束支阻滯的圖形，即在右側胸前導聯（V1-V3）上QRS主波向下。右心室起搏的QRS波電軸與起搏電極在右心室的部位有關。

1．1　右室心尖部起博

心室的除極過程自右室心尖部開始向左後上方進行，心電圖表現為完全性左束支阻滯的圖形，伴以QRS波電軸顯著左偏（－30°～－90°）即「CLBBB＋LAD」圖形。

右室心尖起搏時右側胸前導聯（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前導聯（V4～V6）的圖形卻有兩種類型，

一種是在V4～V6導聯呈寬闊向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滯的圖形（圖2）；

另一種是以S波為主或R波與S波相近的圖形，即不典型左束支阻滯的圖形（圖3），其產生機制可能是由於心室除極以向後為主之故。臨床上這兩種類型均可見到，但以後一種類型更為多見。

圖2 右室心尖部起搏（V1-3導聯呈rS型，V4-V6導聯呈Rs及R型，類似完全左束支阻滯的圖形。I導聯呈R型，III導聯呈rS型，提示額面電軸左偏）

圖3 右室心尖部起搏（V1、V2導聯呈QS型，V3-6導聯均呈rS型,為不典型完全左束支阻滯的圖形。I導聯呈R型，III導聯呈rS型，提示額面電軸左偏）

1．2　右心室流出道起搏

起搏電極位於右心室流出道時，心室除極順序仍是右室先除極，左室後除極。胸導聯心電圖仍呈完全性左束支阻滯圖形，但其電軸不偏，這是因為右心室流出道起搏時，心室除極總方向從上向下，故額面電軸垂直向下，心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯呈R波。

起搏電極位於室間隔中上部時，心室除極方向指向左下方或正下方，Ⅰ導聯為低小R波（圖4）；當起搏電極位於室間隔上部即右心室流出道終末部（肺動脈瓣下）時，心室的除極方向便是自上向下或略偏右，故心電軸垂直向下或右偏，Ⅰ導聯為rS或QS波（圖5）。胸前導聯仍為完全性左束支阻滯的圖形。

圖4 右室流出道室間隔中上部起搏（患者持續性心房顫動5年，因心室率緩慢置入VVIR起搏器，螺旋電極固定於右室流出道室間隔中上部。雙極起搏，輸出3.5V/0.4ms，低限頻率60/min。本圖無P波，可見f波，起搏脈衝較小，脈衝後QRS波在V1導聯呈QS型，V2與V3導聯呈rS型，V4導聯呈RS型，V5與V6導聯為R波，II、III及aVF導聯呈R波，Ⅰ導聯呈rsr'，即「M」型小錯綜波，電軸垂直向下）

圖5 右室流出道室間隔上部起搏(患者持續性心房顫動6年，因心室率緩慢置入VVIR起搏器。心室為主動電極，固定於右室流出道末端間隔部。輸出3.5V/0.4ms，開啟頻率適應功能。本圖無P波，f波不清，起搏脈衝明顯，脈衝後QRS在V1導聯繫R波，V2與V4導聯呈rS型，Vs與V6導聯為RS波，II、III及aVF導聯呈R波，I導聯呈QS型，QRS額面電軸100°）

1．3　右心室流入道起搏

電極位於右心室流入道時，心室除極指向左下方，胸導常呈典型左束支阻滯的圖形，但心電軸不偏。

1．4　希氏束旁或希氏束起搏

電極位於希氏束時，起搏脈衝通過希氏束下傳，心室除極順序與正常相同，故QRS波群呈室上性。在實際工作中很難真正起搏希氏束。

希氏束旁起搏時，起搏脈衝激動室間隔心肌然後沿室間隔心肌向下並向兩側擴展。由於激動是通過心肌傳導的，故QRS時間及形態較室上性為寬，但較心尖及游離壁起搏為窄，即介於室上性與室性之間。

2　左心室起搏

左心室起搏時，多將起搏電極經冠狀靜脈系統起搏心外膜，或在開胸情況下安置於左心室外膜。左室心內膜起搏需穿過房間隔及二尖瓣口將電極固定於左室內膜，因此心內膜起搏極少應用。

無論哪種方式的左心室起搏，心室除極程序是自左向右，因此，QRS波呈完全性右束支阻滯的圖形，即QRS波群在右胸導聯主波向上，左胸導聯QRS波的形態取決於電極在左心室的位置。左心室起搏時，心電軸常右偏，但偏移程度也可因起搏電極位置的高低而有差異。左心室起搏部位偏前或偏後可使胸導聯QRS形態發生改變。

2．1　左心室後側壁起搏

當電極置於左室後壁或後側壁時，心室除極的方向指向正前上或右前上方，心電圖表現為右胸導聯以R波為主，QRS波時限較寬，QRS波額面電軸極度右偏或顯著左偏（圖6）。

圖6 左室後側壁起搏（患者女，40歲，擴張型心肌病。置入三腔起搏器，左室起搏電極，於心大靜脈的後側支。本圖系程控為VVI，基礎起搏頻率80/min，左室單極起搏時描記。本圖起搏脈衝較大，脈衝後QRS波在V1-V3導聯呈R波，V4與V5導聯呈Rs型，II、III及aVF導聯為QS波，I導聯呈RS型，QRS波額面電軸-90°，QRS波時限190ms，符合左室下後側壁起搏的圖形）

2．2　左心室高側壁起搏

當電極置於左室壁高側壁時，心室除極的方向指向右下方，故電軸右偏，介於（＋90°～±180°）間（圖7）。

圖7 左室高側壁起搏（本圖系經心內膜起搏左室高側壁時記錄，V1導聯呈R型，V3、V5導聯呈rS型，I導聯呈rS型，II、III及aVF導聯呈qR型，電軸右偏）

2．3　左心室流出道起搏

電極位於左室上部流出道處時，電軸可垂直向下。QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及胸導聯均向上。

2．4　左心室心尖部起搏

當電極位於左心室前下方，近心尖部時，心室除極方向指向右後上方、故V1、V2導聯主波向上，V5、V6導聯呈rS型，表現為不典型右束支阻滯圖形，電軸極度右偏，如近間隔，電軸也可左偏（圖8）。

圖8 左室近心尖部起搏（本圖系經心內膜起搏左室近心尖部時記錄，V1導聯呈R型，V3導聯呈Rs型，V5導聯呈rs型，電軸垂直向上）

在某些情況下，右心室心尖部起搏的病人，心電圖上出現左心室起搏的圖形，即呈右束支阻滯圖形。

這可能是由於以下原因：

①刺激衝動先經右束支逆入房室結，再經左束支向下傳導激動左心室，然後再使右心室激動；

②部分右心室內膜可與解剖學上的左室間隔部相連，若此處內膜受刺激時，可使左心室間隔心肌先發生激動而右心室再激動。

上述兩種情況均可使左心室先於右心室激動而出現類似右束支阻滯的圖形。當電極置於右室心尖後部的下壁近間隔處時，由於位置較心尖偏後，向前的向量增大，可出現不完全性右束支阻滯的圖形（圖9）。

圖9 右室近心尖部起搏（患者女，76歲，完全性房室阻滯。置入雙腔起搏器，心室電極置於右室心尖部起搏閾值較高，後撤置於右室心尖偏後處。本圖在P波後見心室脈衝，脈衝後QRs在V1與V2導聯呈R波，V3-V6導聯呈rS或QS波，II、III及aVF導聯為QS波，QRS波額面電軸左偏）

3　雙心室起搏

多採用右室心尖部及冠狀竇心大靜脈的左室側支或後側支起搏。具體方法是將兩條電極分別置於右室心尖部與冠狀靜脈的左室側支或後側支內，心室除極的方向自右室心尖部向左後上方同時自左室後側壁向右前下除極，由於雙室同步除極，使總除極時間縮短，故QRS波變較單側心室起搏為窄（圖10）。

圖10 右室心尖及雙室起搏（與圖6為同一患者，因擴張型心肌病置入三腔起搏器：左側兩條是將起搏模式程控為單純右室起搏時描記，為心房感知後單純右室心尖部起搏圖形，其QRS波較寬達200ms；右側兩條系將起搏模式程控為雙室起搏（右室心尖部與左室後側壁）後記錄，其QRS時限僅為11Oms，較單純右室心尖部或左室後側壁起搏明顯變窄）

4　右心室雙部位起搏

右心室雙部位起搏時多採用右室心尖部及右室流出道同時起搏。具體方法是將兩條電極分別置於右室心尖部與右室流出道，心室除極自兩部位同時開始，故QRS時間較單側心室起搏時縮短（圖11）。

圖11 右室雙部位起搏與右室心尖部起搏（箭頭左側為右室心尖與右室流出道雙部位起搏心電圖，其QRS波輕度增寬及畸形。箭頭右側為單純右室心尖部起搏，QRS波明顯寬大畸形，電軸左偏）

綜上所述，心室起搏有效的標誌是在刺激信號後緊跟有QRS波，心室不同部位起搏時，由於心室除極方向不同，表現在心電圖各導聯QRS波方向及形態也不同。熟悉心室不同部位起搏的心電圖，有助於了解起搏電極位置、判定有無電極移位。

右室心尖部起搏時為完全性左束支阻滯伴電軸左偏的圖形；右室流出道起搏時應為完全性左束支阻滯及電軸垂直向下的特點；左室後側壁起搏表現為完全性右束支阻滯的圖形；雙室同步起搏產生的QRS較單側心室起搏為窄。當雙極起搏的脈衝信號振幅過低時，在某些導聯上常看不清心室起搏脈衝，酷似室性逸搏心律。

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