隱耳是東方人較為常見的先天性耳廓發育畸形，主要臨床表現為耳廓上半部埋入顳部頭皮的皮下，無明顯的耳後溝。
其解剖基礎是耳廓上部皮膚量不足，因此手術原則主要是將此處的皮膚切開，使埋入皮下的耳廓軟骨充分顯露出來，由此產生的創面應用皮片移植或者局部皮瓣轉移等方法覆蓋。
本文探討一種無需植皮的手術治療方法，避免術後移植皮片攣縮影響手術效果，同時對畸形的耳軟骨進行塑形，形成良好的耳廓形態。
快來一探究竟吧！
鄭勝武，黃雄梅，莊兢，鄭清健
（福建醫科大學 省立臨床醫學院福建省立醫院 整形外科）
本組共12例，男9例，女3例；年齡6～22歲，平均11歲。單側11例，雙側1例，9隻右耳，4隻左耳。所有患者均為首次手術，耳廓上方及乳突區皮膚正常，無外傷或其他手術遺留瘢痕。
對於配合良好的患者，手術在局麻下進行，對於年齡太小不能配合的患者，全麻下進行手術。
切口設計(圖1紅線)：在耳廓上方設計一個三角瓣，蒂部位於耳廓前上方，上切口線順著髮際緣弧度設計，長度以能夠覆蓋切開松解後的對耳輪後溝為標準；下切口線起自耳輪腳上部，順著埋入皮下的耳輪上緣至原耳後溝最上點，順弧度再向乳突區延伸到髮際緣與上切口線相交。自原耳後溝最上點順著對耳輪後溝設計另一切口線達對耳輪後溝下端，形成蒂在下方的耳後乳突區皮瓣。為了下方皮瓣能夠更好的向上前方推進，可在髮際緣切口線的下方順髮際緣延長切口(圖1黑線)，長度根據術中皮瓣推進的需要靈活調整。
圖1 術前切口設計，紅線為不對稱Z成形切口線，黑線為髮際緣切口延長線。
A：後位觀；B：側位觀
皮瓣形成：以含1：10萬單位腎上腺素的0．5％利多卡因溶液局部浸潤麻醉後，沿切口設計線切開皮膚及皮下組織，顳部達顳淺筋膜淺層，耳廓部達軟骨膜淺層，乳突區達耳後筋膜淺層，分別在顳淺筋膜淺層、軟骨膜表面和耳後筋膜淺層進行銳性分離，形成耳廓上方的小皮瓣和耳後乳突區的大皮瓣。
耳廓軟骨支架的松解與畸形矯正：分離松解埋沒的耳廓軟骨支架深面與顱側壁之間的粘連，直至耳甲腔軟骨膜深面，使整個耳廓支架充分立起。分離松解耳廓上部的耳前皮瓣，充分暴露耳廓上部軟骨，將軟骨表面的纖維條索剔除，在對耳輪後溝軟骨膜表面進行網格狀劃痕，以不切透軟骨為準，釋放軟骨膜張力，使該處軟骨充分舒展，以恢復正常的對耳輪後溝寬度。在耳廓軟骨的邊緣前面順耳輪弧度劃開軟骨膜以釋放張力，再將其向後反卷，以5-0可PDS線縫合成細管狀以形成新耳輪，消除耳輪軟骨的成角狀態。最後，以3-0愛惜康絲線將耳甲腔軟骨背面懸吊縫合於顳部骨膜上2～3針，上提整個耳廓軟骨支架以達到正常高度。
創面的覆蓋與耳廓定形：耳前皮瓣從前下向後上方覆蓋耳廓軟骨前面及耳輪，貫穿軟骨與耳前皮瓣縫合2針，凡士林油紗布鉚釘固定（圖2）以防止術後兩者之間滑動錯位影響耳廓形態。將耳廓上方的皮瓣向後下方轉移以覆蓋耳廓後面的創面，與耳前皮瓣縫合。卷一塊適合耳舟大小和形態的凡士林油紗卷，安放在耳舟處並鉚釘固定以形成形態良好的耳舟（圖2）。切口邊緣的頭皮在毛囊深面適當分離並向前下方推進，皮下層與深筋膜層縫合固定以減少頭皮與皮瓣縫合的張力，耳廓前上方靠近皮瓣蒂部的創面通常能夠直接閉合。將乳突區皮瓣向前上方推進以覆蓋餘下創面，此時可以根據需要延長頭皮髮際緣下方的切口線(圖1黑線)以增加皮瓣的活動度，乳突區皮瓣下安放一根剪成多側孔的頭皮針管以形成負壓引流。耳後溝內以凡士林油紗卷襯墊（圖2），無菌敷料覆蓋包紮，術畢。
圖2術畢即刻：三角窩、耳舟及耳輪緣用凡士林油紗卷鉚釘固定，耳後溝內以凡士林油紗卷襯墊，耳後乳突區皮瓣下留置頭皮針管負壓引流
術後注意觀察皮瓣血運，如出現血運不佳，適當拆除耳前方的油紗鉚釘固定；可口服消腫藥物預防皮瓣腫脹；術後4d拔出負壓引流管，術後7d拆除切口縫線，術後14d拆除凡士林油紗鉚釘固定。
本組12例13隻耳，皮瓣全部成活，切口均順利癒合，術後無血腫、感染和皮瓣壞死等併發症。患者術後隨訪6～12 個月，平均8個月，術後隱耳畸形得到矯正，耳廓形態良好，形成的顱耳溝穩定，與對側耳廓較為對稱。
患者男，21歲，右側隱耳畸形，應用不對等Z成形術，在耳廓上方設計小瓣，在耳後乳突區設計大瓣，同時對畸形的耳廓軟骨進行塑形矯正隱耳畸形，術後恢復良好，耳廓形態滿意，形成的顱耳溝穩定，與對側耳廓對稱。
圖3典型病例，男，21歲，右側隱耳畸形，術前後 A:術前側位；B:術前後斜位；C:術前後位；D: 術後6個月側位；E: 術後6個月後斜位；F：術後6個月後位；G：術後6個月正面
顳部及乳突區的血管豐富，皮瓣長寬比例可以達到3.0:1～3.5:1而不出現血運障礙，這為設計皮瓣提供了極大的靈活性。本方法在耳廓上方設計一新月形皮瓣，上切口順髮際緣弧度，不帶毛髮，下切口前方達耳輪腳上部（圖1紅線），可以設計足夠長的皮瓣來覆蓋對耳輪後溝松解後的創面；通過蒂部皮下的潛行分離，還可以充分動員耳輪腳前方的鬆弛皮膚，結合顳部頭皮的向下推進以及耳廓軟骨支架的整體上提，通常能夠直接閉合皮瓣切取後耳廓前上方靠近皮瓣蒂部的創面。耳後乳突區的皮膚相對比較鬆弛，通過合理的切口設計（圖1）及皮瓣蒂部的潛行分離，可以充分動員向上推進，結合頭皮適度的向前下方推進，可以完全覆蓋耳廓上方皮瓣轉移後殘留未閉合的創面。因此，本方法無需植皮，在簡化操作的同時避免了供皮區的瘢痕形成，避免了植皮術後皮片收縮對手術效果的影響。
隱耳的軟骨畸形表現為耳甲以上的軟骨不同程度的皺縮變形，主要表現為耳輪軟骨外上緣向前捲曲甚至成角畸形，對耳輪後溝狹窄導致耳廓上部外展度較對側減少。手術中需切除軟骨膜表面的纖維條索，充分松解軟骨膜面之間的粘連。將軟骨膜進行網格狀劃痕切開，可以釋放切開處的張力，使軟骨膜切開面的軟骨得到充分的舒展。因此，我們在對耳輪後溝的軟骨膜進行了網格狀的劃痕切開，使鄒縮的對耳輪後溝充分舒展；在耳輪軟骨外上邊緣前面順耳輪弧度劃開軟骨膜以釋放張力，使其易於向後反卷，再以5-0可PDS線縫合成細管狀以形成新耳輪，消除耳輪軟骨的向前捲曲和成角畸形。另外，隱耳畸形往往伴有耳廓支架不同程度的整體下移，經軟骨深面充分松解後，上提並縫合固定於顳部骨膜以恢復耳廓的正常高度，在加深顱耳溝的同時有利於耳廓上方皮瓣蒂部創面的閉合。
耳廓上部的軟骨由於進行了脫套分離，並經過了舒展塑形，皮瓣重新覆蓋後可能會與軟骨間產生滑動錯位，我們在三角窩、耳舟及耳輪緣用凡士林油紗卷進行了鉚釘固定（圖2），使塑形後的耳廓能夠保持形態穩定。當然，鉚釘固定過緊過密可能影響皮瓣邊緣的血運，術後要注意觀察，如有血運障礙，應及時拆除相應部位的縫針。另外，耳後乳突區皮瓣分離範圍較大，跨越了耳後溝，我們在皮瓣下留置頭皮針管負壓引流（圖2），是為了充分引流防止血腫，更是為了通過負壓塑形，使皮瓣與耳後溝緊密貼合，以形成良好的耳後溝。
本法應用不對等的Z成形術，充分利用耳前、顳部及耳後乳突區的的皮膚，無需植皮，操作簡單，結合畸形耳軟骨的松解塑形，術後耳廓形態良好，效果穩定，適用於大多數隱耳畸形的矯正。但對於少數耳廓上部皮膚嚴重短缺者，皮瓣的松解改形尚不足以完全覆蓋所有創面，這類患者需要配合皮片移植才能完全覆蓋所有創面。
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