『8分鐘創傷』一文讀懂:肩鎖關節陳舊性未復位的脫位的治療技巧

2021-02-28 醫貳叄雲學院

肩鎖關節陳舊性未復位的脫位可以採用與急性脫位同樣的分類方法。自1861年對肩鎖關節脫位進行手術治療以來，有超過100種不同的手術技術用於急性和慢性肩鎖關節脫位的治療。今天，就來了解常用的治療方法及手術技巧。

手術方式選擇

Neviaser描述了一種手術，用喙肩韌帶重建肩鎖上韌帶，然而該方法並沒有重建喙鎖韌帶，因此可能發生再脫位。

Neviaser使用克氏針固定肩鎖關節，但這些克氏針認為會引起骨關節炎，已有報導克氏針向遠處移動進入肺、脊髓或頸部，導致嚴重併發症。隨著更好的內植物廣泛出現，克氏針現在已很少使用。

經典的 Weaver和Dunn技術將喙肩韌帶從肩峰剝離，再重新固定到鎖骨遠端的殘端。通過結合某種複合內固定來穩定固定保護該修復，使這種方法成為重建和再復位遠端鎖骨慢性脫位的最有效方法。然而，在原始報告中，不完全復位率佔27%。

其他重建術式包括利用喙肩韌帶和聯合肌腱進行修復重建的解剖型雙束韌帶重建術(雙紐扣縫合術)；非解剖型「對接」修復重建術，即先於鎖骨處鑽孔，將喙肩韌帶穿過鎖骨髓腔，於鑽孔處穿出並進行縫合固定。Fauci等對40例生物移植(半腱肌)和合成韌帶治療的慢性脫位前瞻性隨機對照研究。結果用生物移植物重建者有明顯更好的評分。

▲ 將喙突下橢圓形紐扣與鎖骨上橢圓形紐扣相連。雙摺的肌腱則通過十字螺釘固定在鎖骨內，並通過縫線固定到喙突下紐扣。

▲ A：在展開前連續循環縫合支穿過EndoButton ；

B：EindoButton 穿過連續的縫合線，通過喙突和鎖肩孔關節部分被拉起，游離的縫合線將穿過紐扣周圍的孔並將其固定；

C：最後連過一個輔助縫合併將其複製主梯形韌帶。

▲ 連接肌腱的外側半部的縫合線末端穿過錐形結節

▲ 示意圖

鎖骨外側端切除術治療陳舊性未復位的肩鎖關節脫位

手術技術

(Mumford；Gurd)

術後處理

肩鎖上韌帶重建術治療陳舊性未復位的肩鎖關節脫位

手術技術

(Neviaser)

做一稍弧形的切口，切口內側從鎖骨外側1/2處表麵皮膚開始，外側止於肩峰的外側緣。

從鎖骨的外側1/3分離三角肌。

顯露喙肩韌帶和脫位的肩鎖關節，不要破壞撕裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶或者關節盤。

復位肩鎖關節，經皮膚和肩峰向鎖骨插入1枚直徑1.6mm的克氏針固定。逆行插入克氏針可使操作更簡單，首先從肩峰的關節表面中心插針，然後穿出皮膚，為了防止克氏針鬆動，把克氏針內側端打入靠近鎖骨外側弧弧頂附近的骨皮質之內。

▲ 修復肩鎖關節脫位的 Neviaser手術方法

連帶止點處的小塊骨質，將喙肩韌帶自喙突外側緣上的止點游離。

將喙肩韌帶向上翻轉至肩峰的上表面，並在此用可吸收線縫合3針，把韌帶與周圍軟組織固定。然後把轉移的韌帶跨過肩鎖關節上方至鎖骨上表面，在鎖骨的韌帶附著處上做1個粗糙面以固定韌帶。

在鎖骨上垂直鑽2個孔，用可吸收線穿過骨洞縫合固定韌帶。

最後用1根縫線繞韌帶和鎖骨結紮，原位固定小骨片和新建韌帶。

將三角肌縫回鎖骨上並關閉傷口。

在皮下剪斷克氏針，末端彎曲防止其移動。

採用改良 Velpeau繃帶包紮。

術後處理

喙肩韌帶移位術治療陳舊性未復位的肩鎖關節脫位

手術技術

（Rockwood）

骨膜下分離顯露鎖骨外側端，並切除約2.5cm長的鎖骨。(B)

用骨鑽和刮匙打通鎖骨外側的髓腔，以備植入轉移的喙肩韌帶。

用刀片從肩峰處切斷喙肩韌帶肩峰附著處，或者從肩峰表面下方連同喙肩韌帶切取下一薄層骨片。這在鎖骨外側端提供了骨-骨固定，而不是韌帶-骨固定，並且比單純的喙肩韌帶要長一些。如果必要，可從喙突腰部分離出韌帶的前部筋膜，以進一步延長喙肩韌帶。

用一粗的不可吸收線在韌帶的肩峰端前後縫合，並將2個線頭從韌帶肩峰端穿出。(C)

在鎖骨外端上方皮質上向髓腔鑽2個小孔，接著在鎖骨外側端正對喙突基底部上方再鑽一孔。將鎖骨置於正確的位置，用鑽頭經過該孔並鑽透兩側的喙突皮質。

擰拉力螺釘前，將喙肩韌帶上的2根線頭經髓腔從鎖骨上方皮質的孔中穿出，然後用1枚拉力螺釘( Bosworth螺釘)經鎖骨擰入喙突，擰緊該釘使鎖骨恰好固定在喙突的上方。

最後將喙肩韌帶塞進鎖骨的髓腔，收緊縫線打結。(D)

▲ Ⅲ型肩鎖關節脫位時的Rockwood重建手術方法

術後處理

關節鏡下喙肩韌帶移位術治療陳舊性未復位的肩鎖關節脫位

手術技術

( Boileau等)

▲ 肩鎖關節重建術的5個入路

P：後入路；L：外側入路；AL：前外側入路；AM：前正中入路；S：上方入路

分離喙肩韌帶的遠端止點，使用高速鋸切取與韌帶相連的薄骨片。

復位鎖骨遠端殘留部分，使用 EndoButton( Smith &  Nephew， Andover，MA)進行固定。

轉移喙肩韌帶至鎖骨遠端，使用縫線與 EndoButton進行固定( Smith & Nephew， Memphis，TN)。

▲ 關節鏡下採用雙button固定的Weaver-Dunn-Chuinard 手術

A：從肩峰頂端獲取帶骨片的喙肩韌帶，並將其再固定於鎖骨遠端，切除鎖骨的遠端關節面，並於髓腔內鑽凹槽；

B：在雙button輔助維持復位的條件下，可在骨癒合期內保護移植的骨韌帶。

術後處理

相關焦點

  • 肩鎖關節脫位
    Ⅱ型肩鎖關節囊破裂，肩鎖韌帶損傷或斷裂，而喙鎖韌帶完整，關節半脫位。Ⅲ型肩鎖關節囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，關節完全脫位。病因暴力是引起肩鎖關節脫位的主要原因，絕大多數患者具有明顯的外傷史。需要做的檢查常規X線片檢查Ⅰ型X線平片未發現明顯移位；Ⅱ型X線平片可見鎖骨外端向上撬起，為半脫位。對於懷疑Ⅱ型的肩鎖關節脫位，可以拍應力位片；Ⅲ型X線平片可見鎖骨外端完全離開肩峰端關節面，為完全脫位。
  • 肩鎖關節脫位,了解一下!!!
    肩鎖關節脫位是鎖骨外端與肩峰相連的關節發生脫移位，多見於年輕人的運動創傷。其力作用於肩峰端，使肩胛骨向前、向下(或向後)錯動，而引起脫位。損傷輕者，僅有關節頭撕裂、無畸形移位。重者，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等斷裂，鎖骨外端因斜方肌的作用而向下向內錯動，因此肩鎖關節部出現畸形移位。病理生理/肩鎖關節脫位 此脫位均有外傷史。
  • 肩鎖關節脫位診治要點+常見技術詳解!
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  • 肩關節脫位的閉合/切開復位方法
    臨床上肩關節脫位多發生在青壯年，佔全身關節脫位的一半左右，男性肩關節脫位是女性的3倍，創傷是肩關節脫位的主要原因，多由間接暴力或槓桿作用所致。肩關節脫位根據盂肱關節的不穩定的方向可分為前脫位、後脫位、上脫位、下脫位和胸腔內脫位。前脫位最為常見，佔盂肱關節脫位的95％以上。
  • 早讀 | 專家共識:肩鎖關節脫位診療策略,骨科醫生必看!
    肩鎖關節脫位在臨床上比較常見，多發生於青壯年，約佔肩部創傷脫位的12%，佔全身各處關節脫位的8%。一般均具有明確的外傷史，好發於接觸性運動以及高山滑雪運動等。最常見的是跌倒後直接暴力作用於肩部所致，其次為手臂撐地造成的間接損傷所致。目前治療肩鎖關節脫位的手術治療方法多達30種以上，各有優缺點。今天早讀結合ISAKOS哥本哈根共識針對相關知識進行講解，值得學習借鑑！
  • 早讀 | 椅背復位法治療肩關節脫位
    肩關節脫位，亦稱肩肱關節脫位。古稱肩胛骨出、髃骨骱失或肩骨脫臼。肩關節脫位在臨床較為常見，約佔全身關節脫位的4％以上，這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊鬆弛，其前下方組織薄弱，關節活動範圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年，男性較多。肩關節脫位又以前脫位最常見。
  • 肩鎖關節損傷與疼痛
    一、什麼是肩鎖關節？肩鎖關節有很強的韌帶連接。這些韌帶走行於肩峰和鎖骨（肩鎖韌帶），以及喙突與鎖骨之間（喙鎖韌帶）。這些韌帶可能遭到拉伸而未斷裂（Ⅰ型損傷），可能部分撕裂（Ⅱ型損傷）或者完全撕裂（Ⅲ、Ⅵ、Ⅴ型損傷）（圖5、圖6）。肩鎖關節受傷以後疼痛可能來源於遭到牽拉或者撕裂的韌帶，也可能來源於關節內軟骨盤的損傷。如果韌帶撕裂嚴重，會導致肩鎖關節的畸形，也就是鎖骨外側端翹起。
  • 肩關節脫位
    解剖概要參與肩關節運動的關節包括肱盂關節、肩鎖關節、胸鎖關節及肩胸(肩胛骨與胸壁形成
  • 7大關節脫位?復位方法一篇搞定!
    介紹幾種常用的方法，其他方法可點擊《專題教程：肩關節前脫位手法復位大集合！（附：復位新技巧）》查看。絕大多數的肩關節脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機制是上肢強力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從後向前的暴力也會造成肩關節前脫位。肩關節前脫位可以進一步分為喙突下脫位和盂下脫位，而喙突下脫位是最為常見的脫位。
  • 胸鎖關節脫位
    胸鎖關節是人體最穩定的關節之一，脫位並不常見，僅佔肩關節脫位總數的3%，與肩關節後脫位的發病率相仿。病因胸鎖關節脫位的常見原因不外直接暴力和間接暴力，而以間接暴力為主。暴力一般從肩部側方或外展的上臂沿鎖骨向內傳至胸鎖關節，而將鎖骨內端推向上方，前方或後方。胸鎖關節脫位的方向取決於暴力的大小和受傷的姿勢，按脫位方向可分為前脫位和後脫位兩種。
  • 這6種關節脫位復位,你學會了麼?
    圖3    肩關節復位器手拉足蹬法：患者仰臥於床，術者面對患者，或坐或站。將一足伸至患者腋下，用雙手握住患者前臂，持續牽引。牽引力不要中斷且逐漸加大牽引力，直到患者肩部肌肉放鬆，患肩會自動復位。治療一般不需麻醉，手法復位即可。術者一手用拇指向後內方壓迫橈骨小頭，另一手持患手，將前臂旋後（按壓橈骨頭和前臂旋後同步進行），屈曲肘關節，可感到或聽到復位時的輕微彈響聲，疼痛立即消失，患肘功能恢復（圖7）。
  • 肩關節脫位切開復位術
    肩關節脫位切開復位術肩關節新鮮脫位合併肱骨頸、幹骨折，或肩盂骨折塊嵌入關節內，或肱二頭肌長頭嵌於關節間，或合併血管、神經損傷者，應行切開復位術。兒童及青年人的陳舊性脫位，亦應行切開復位；而對中年以上的陳舊性脫位，如已有關節軟骨變性，則應根據職業和年齡在切開復位術的同時，選用關節融合術或人工關節置換術。反之，中年以上的陳舊性脫位，如無症狀，又有一定的活動度，可不作任何手術。
  • 髖關節脫位切開復位術
    但陳舊性脫位；並有大塊髖臼骨折或股骨頭骨折，因而妨礙手法復位的新鮮脫位；或並有坐骨神經損傷，或手法復位失敗的新鮮脫位，則均須切開復位。陳舊性脫位還應在切開復位的同時，根據病人的年齡、職業及股骨頭病理改變等行關節融合術或人工關節置換術，由於前脫位甚少，本節僅介紹後脫位的切開復位術。
  • 全身上下這6種關節脫位復位,你學會了麼?
    圖3    肩關節復位器手拉足蹬法：患者仰臥於床，術者面對患者，或坐或站。將一足伸至患者腋下，用雙手握住患者前臂，持續牽引。牽引力不要中斷且逐漸加大牽引力，直到患者肩部肌肉放鬆，患肩會自動復位。治療一般不需麻醉，手法復位即可。術者一手用拇指向後內方壓迫橈骨小頭，另一手持患手，將前臂旋後（按壓橈骨頭和前臂旋後同步進行），屈曲肘關節，可感到或聽到復位時的輕微彈響聲，疼痛立即消失，患肘功能恢復（圖7）。