前交叉韌帶損傷是膝關節最為常見的運動損傷，但對於前交叉韌帶損傷後的手術時機，尚無統一認定，尤其是前交叉韌帶損傷後造成的繼發性半月板損傷的時限，沒有期限確定。近期在美國運動醫學雜誌上發表的一篇文獻就這一問題進行了系統綜述和薈萃分析。以下是本文獻的譯文：
背景：前交叉韌帶（ACL）斷裂是常見的，但ACL損傷後對於半月板的繼發損傷，重建ACL的理想時機尚不清楚。
目的：確定從前交叉韌帶斷裂到重建的時間，是否和繼發的半月板撕裂存在相關性。
研究設計：系統回顧和薈萃分析。
方法：兩名獨立的回顧人員按照Cochrane系統回顧的方法，通過線上5個資料庫進行系統文獻回顧。回顧者進行獨立的數據抽取、偏倚風險評估以及定量研究。研究包括：任何的可比較研究，隨機對照試驗（RCT），前瞻性和回顧性隊列研究和成年人群的病例對照研究，評估ACL重建時間和半月板撕裂率之間的關係。
結果：篩選後，12項研究3390份記錄（參加者=3042）納入研究：3個RCTs研究（n=272）,2個前瞻性隊列研究（n=307），7個回顧性研究（n=2463）。經過這些研究分析，ACL重建手術在傷後3到6個月進行比較和半月板撕裂率的關係。5個研究（n=2012）進行了Meta-analysis顯示對比ACL損傷後3個月內行重建手術，在損傷後＞3個月進行重建手術，會有較高的內側半月板撕裂率，(評估 OR, 2.235; 95% CI, 1.183-4.223; P =0.013)，但不會有較高的外側半月板撕裂率。相似，在4個研究的meta-analysis中顯示對比ACL損傷後6個月內行重建手術，在損傷後＞6個月進行重建手術會有較高的內側半月板撕裂率（評估 OR, 2.487; 95% CI, 1.241-4.984; P =0.01），但不會有更高外側半月板的撕裂率。
結論：ACL重建術延遲（>3個月）會導致內側半月板撕裂發生率較高，進一步高質量的前瞻性研究可能有助於確定這是否存在因果關係。然而，根據目前的證據，對於那些需要重建前交叉韌帶的患者，建議在損傷後3個月內重建前交叉韌帶。
ACL損傷是最常見損傷，大約發生率：普通人群（36.9/100000），年輕人群（16-45歲）：1/1750。ACL撕裂後，會發生膝關節急性炎性反應。
在創傷後的炎症期，膝關節功能和穩定性受損。前交叉韌帶斷裂可能導致膝關節不穩定，這可能導致進一步的半月板撕裂。ACL延遲重建，在重建前的窗口期由於持續的關節不穩會增加繼發半月板和軟骨損傷的風險。ACL重建的時間和半月板撕裂的發生率之間關係還存在爭議，因此，我們進行了系統回顧和META分析，評估了ACL斷裂到重建手術時間和這期間半月板撕裂的發生率。
系統的回顧，採用Cochrane方法進行系統評價，文獻檢索包括以下主要內容：1.電子資料庫的檢索，2.審查納入研究的參考文獻和任何確定的系統評價。以下電子書目資料庫檢索日期：2020年5月18日，無出版年限限制：MEDLINE（1946年至今）（接口：EBSCOhost）；Embase（1974年至今）（接口：OvidSP）；CINAHL（1961年至今）（接口：EBSCOhost）；AMED（1995年）至今）（接口：OvidSP）；和Central（1988年至今）（接口：Cochrane庫）。由於翻譯和資源的限制，本研究僅納入了英文文獻。由於限制了特定搜索詞，年齡沒有設定，但所有標題和摘要兒童（年齡<16歲）被排除在分析之外。所有資料庫中的搜索都使用聯合關鍵詞。通配符用來防止由於拼寫的原因造成相關研究的遺漏和擴大。每個參數的關鍵詞聯合採用OR或者AND。選擇的策略總結在表1。
這項工作是參照預先確定的協議進行，在評審之前（CRD42016032846），
▪ 人群：納入評價的人群＞16歲，前交叉韌帶初次完全斷裂。
▪ 幹預/比較：幹預主要是ACL斷裂到初次關節鏡下前交叉韌帶重建手術的時間；研究評估從受傷到手術的時間和結果之間的關係。
▪ 結果：從ACL損傷後不同時間點診斷為半月板撕裂，包括半月板撕裂類型，內側半月板撕裂（MM），外側半月板撕裂（LM）。
▪ 研究設計：納入任何比較研究設計。這包括隨機對照研究，前瞻性隊列研究、病例對照研究和回顧性比較研究。排除的研究設計包括病例報告，評論，社論，個人意見、調查和案例系列。
根據納入和排除標準，通過搜索確定被篩選出來的納入研究。重複研究被刪除，摘要中包括的可能相關研究，進一步檢索，題目和摘要不能確定納入研究，在全文中進一步檢索。由於存在未通過資料庫識別的附加文章，所以被選文獻的參考文獻均進行了檢查。兩名評審員（A.D.P.，C.D.）獨立評估搜索結果。任何意見分歧都在評審者之間討論，如果仍未解決，則與資深作家討論（C.P.C.）。
數據由1名評審員（A.D.P.）使用標準化數據提取，輸入到Excel電子表格中。
在認為有必要的情況下，數據提取與資深作者進行了討論（C.P.C.）。提取的數據包括：
▪ 每個研究的特點：研究設計，國家，病人數量。
▪ 研究人群特徵：年齡組、性別，體重指數（BMI），活動水平，發病損傷機制。
▪ 如何決定從ACL損傷到ACL重建手術的時間。
▪ 半月板撕裂的診斷：磁共振影像學（MRI）和/或關節鏡和手術記錄。
▪ 記錄半月板撕裂的類型和比率。
▪ 半月板撕裂的治療方式。
ACL損傷到重建的時間目前尚無統一接受的早期/延遲的概念。ACL損傷後前3個月可被視為急性/早期損傷，因為炎症消退需要3個月，運動才能恢復。但是對於薈萃分析，前交叉韌帶損傷幹預的時間點，是根據系統回顧中研究使用的時間點確定的。
每個研究的ACL早期和延遲重建組，決定MM和LM撕裂率。因為臨床研究的固有異質性，所以採用隨機效應模型進行Meta分析。報導每個時間幹預點的結果（MM和LM撕裂）風險比和95%可信區間。t2, I2, Q, 和P值進行異質性評估，研究檢查的每項結果繪製漏鬥圖，利用漏鬥圖的目測評估不對稱性，因為研究分析的數量較少，沒有正式檢測漏鬥圖不對稱性。數據分析採用綜合META分析版本2.0 (Biostat)。
研究和證據質量的方法學質量評估
每項研究的方法學質量評估分配到每一項研究設計。隨機對照試驗（RCT）採用Cochrane偏差風險工具評估，採用Newcastle-Ottawa量表評估觀察性比較（隊列）研究，回顧性比較研究，方法學指數的修訂和確認版本應用於非隨機研究(MINORS 原則)。
系統綜述中文獻的證據質量由2名評審員（A.D.P.，N.Z.）獨立按照Grading of Recommendations,Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)進行評估。證據質量的等級評估：基於偏差風險的高、中、低或非常低，直接性、一致性、精確性和偏差報告進行評估。觀察研究被認為是低等級證據，但可以GRADE推薦降低或升級等級。
資料庫搜索結果
按標題搜索確定了3390篇文章，如前所述，2名評論員，根據收集到的初步信息篩選出205篇文獻；刪除了115個重複文獻，對90篇摘要進行了審查，排除40篇。對剩餘的50篇文獻進行全文評價，同時對參考文獻進行評價。12篇文獻納入研究用於分析。研究的確認過程，呈現在PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)流程圖見圖1。
納入研究的特點
納入研究的文獻發表於2008年至2019年，納入的12項研究的特點，所提取的數據分析在表2，包括研究設計與證據水平、樣本總體量、年齡、性別、活動水平、損傷機制，以及對患者群體進行幹預的時機。研究的評估，根據Mathes and Pieper進行分類。在研究當中，3個為RCT研究，2個為前瞻性隊列研究，7個為回顧性隊列研究，納入研究的總體人數為3042。
關於病人的特徵，幾乎所有的研究報告了關於性別和年齡的數據，對於性別和年齡，顯示早期組與延遲組之間無顯著差異。在一些研究中顯示的活動水平和損傷機制的數據（表2），沒有顯示出任何顯著差異。2項研究報導顯示在早期組和延遲組患者的BMI沒有顯著差異。早期組的兩項研究的BMI為：26.4，延遲組的BMI為24.6和26.6。
半月板撕裂
所有研究的半月板撕裂總結在表3，每個時間組記錄：數量、發生率、診斷方法、所有半月板撕裂的治療方法。研究中所有的患者術前MRI診斷為ACL撕裂，確認和記錄為關節鏡下ACL重建。大多數研究在關節鏡ACL重建術中，診斷和記錄半月板撕裂，並記錄對於半月板撕裂的治療。僅有2項是通過術前的MRI和ACL重建術中診斷為半月板撕裂。所有的研究確定從受傷日期到手術日期為間隔時間，並記錄在病歷和手術記錄中。
幾乎所有的研究（11 /12）報導了ACL延遲組有更多的MM撕裂，6項研究顯示了統計學的差異。2項研究明確建議早期進行ACL重建減少MM撕裂風險。ACL重建的早期和延遲組在LM撕裂上沒有差異，僅有一項研究（RCT）顯示早期組LM有明顯增長。
對於半月板撕裂類型的報導，1項研究顯示大多數撕裂為后角小的放射狀撕裂。1項前瞻性研究顯示半月板撕裂包括：水平撕裂、垂直撕裂、桶柄樣撕裂和複雜撕裂，但每種撕裂沒有記錄數量。另外一項回顧性研究顯示僅有一個撕裂是全層的半月板撕裂。剩餘的研究沒有記錄半月板撕裂的類型。
對於半月板撕裂的治療，6項研究的治療方法記錄在表3。兩項研究提到半月板修復是除外的，納入研究的半月板撕裂是清理和部分切除。1項研究報導對縱行撕裂進行了修復，白-白區域的退變或完全撕裂進行了部分切除。3項研究顯示早期組半月板撕裂有更高的可修復性，延遲組有更高的清理和部分切除的可能。1項研究顯示半月板撕裂可進行修復，同時顯示延遲的ACL重建組，女性有更高的MM部分切除率和更少的修復率。關於半月板撕裂與其他患者特徵的相互關係，一項回顧性研究顯示年齡（P=0.001）和BMI（P=0.039）與MM撕裂顯著相關，而LM撕裂與年齡（P=0.014）和男性（P=0.046）相關。
系統回顧結果的檢查確定為ACL損傷後3和6個月作為界限點，可以有充足的研究數量在薈萃分析中分析比較手術時間和半月板撕裂率之間的關係。因此，薈萃分析在時間期限/組基礎上進行了比較：
(i) ACL斷裂3個月內進行重建和斷裂＞3個月進行重建進行比較。
(ii) ACL斷裂6個月內進行重建和斷裂＞6個月進行重建進行比較。
ACL斷裂3個月內進行重建和斷裂＞3個月進行重建進行比較。對5項研究（n=2012）的薈萃分析表明，損傷後＞3個月進行的ACL重建與3個月內進行的ACL重建相比，MM撕裂率更高。(forest plot 在圖 2: estimated OR, 2.235; 95% CI, 1.183-4.223; P =0.013; heterogeneity: t2 = 0.43; I2 = 86.544; Q = 29.727; df = 4; P =0.000)。兩組的在LM撕裂上沒有統計學意義，(forest plot 在圖 3: OR, 1.079; 95% CI, 0.896-1.300; P =0.422; heterogeneity: t2 = 0.000; I2 = 0.000; Q = 1.954; df =4; P =0.744)。漏鬥圖分析沒有顯示小的研究對檢測的影響。
ACL斷裂6個月內進行重建和斷裂＞6個月進行重建進行比較。4項研究的薈萃分析（n=990）顯示ACL斷裂後 >6個月進行重建手術對比斷裂後6個月內進行重建手術，MM有較高的撕裂率。(forest plot 圖 4: OR, 2.487; 95% CI, 1.241-4.984; P =0.01; heterogeneity: t2 =0.380; I2 = 76.582; Q = 12.810; df = 3; P =0.005)。
兩組的在LM撕裂上沒有統計學意義(OR, 0.933; 95% CI, 0.683-1.276; P =0.666; heterogeneity: t2 = 0.000; I2 = 0.000; Q = 1.497; df = 3; P =0.683)。對於檢測漏鬥圖分析沒有顯示任何實質性的不對稱性。
研究和證據質量的方法學質量評估
隨機對照試驗（RCTS）方法學質量評價。通過使用Cochrane偏差風險評估，對3個隨機對照試驗（RCTS）的方法學質量和偏倚進行評估。3項RCTS做到了充足的隱蔽配置和參與者盲法，降低了分類的偏倚風險。評估結果在表4。
前瞻性隊列研究的方法學質量評估。兩項前瞻性隊列研究通過Newcastle-Ottawa量表(NOS)進行方法學質量和偏倚風險的評估。評估結果在表5。
兩項研究均顯示高分，一項109名患者的研究顯示9星的分數。該研究在選擇中得分為4星，可比性得分為2星，結果/暴露得分為3星；因此，這是一項質量良好的前瞻性研究。另外一項233名患者的研究顯示8星，這也是一項質量良好的前瞻性研究，因為它在選擇方面得分為4星，可比性得分為1星，結果/暴露得分為3星。
回顧性比較研究的方法學質量評價。7項回顧性比較研究採用MINORS標準進行方法學質量評價。評價結果在表6。
回顧性比較研究的最低分為1項在24分中的15分研究。所有研究中最高分數是24分中的19分。所有這些都是回顧性的研究清楚地表明了他們的目標，有恰當的目標終點，並進行了充分的統計分析。然而，只有2項研究有連續的患者。
證據的質量。我們應用GRADE的方法評估了這項研究中的證據質量，並報告以下評級。在納入的研究中，3項RCTs和8項非-RCTs,所以評價星級為「低等級」證據。存在方法學上的不一致和臨床上的異質性。即使在相同的研究設計中，我們確定了3種不同的研究設計方法，不同的人群和不同的治療幹預點。
然而，我們注意到報告的結果上沒有明顯的變化。不用擔心間接性，出版偏見和整體的不精確。根據這個評估，證據被認為是低等級的。
在這項系統回顧和薈萃分析中，我們綜合分析評估了前交叉韌帶斷裂重建手術時機與MM和LM撕裂的關係，在總共12項符合標準的研究中，有3項高質量隨機對照研究和2項前瞻性隊列研究。在我們的系統回顧研究中比較了對於半月板撕裂率，ACL撕裂至ACL重建時間點的框架。這項研究的薈萃分析，使用2個研究中常用的時間框架：前交叉韌帶損傷後3個月和6個月。這種時間框架允許有足夠數量的研究數量比較手術時機和半月板撕裂率之間的關係。
我們的系統回顧顯示了一種前交叉韌帶重建手術時機與半月板撕裂的證據關係。但在報導的時間範圍上不一致。但是，在5項研究的薈萃分析（n=2012）中ACL斷裂＞3個月以上進行ACL重建與3個月內完成前交叉韌帶重建相比，MM撕裂的比率更高，LM撕裂無統計學差異。相似的結果，在4項研究的薈萃分析（n=990）中ACL斷裂＞6個月以上進行ACL重建與6個月內完成前交叉韌帶重建相比，MM撕裂的比率更高，LM撕裂無統計學差異。
ACL斷裂到重建的手術時機目前仍存在爭議，在不同的國家和不同的醫生之間觀點不同。一些研究已經顯示了ACL重建的時間和結果之間的關係，特別是在半月板撕裂的相關性上，因此需要確定一個理想的手術時機。現有研究的結果似乎是矛盾，外科醫生之間也沒有共識。是否進行早期或者延遲的前交叉韌帶重建沒有確切的回答。美國骨科醫師學會（AAOS）最近發布的ACL推薦指南建議前交叉韌帶斷裂後在5個月內進行重建。然而，這個建議是基於中度證據等級，並且不是公認的結果。本文的證據等級也比較低，本文的回顧不能替代AAOS的指南。但是，我們的研究是基於不同的研究，包括一項薈萃分析：對12項研究進行了回顧，對5項研究進行了薈萃分析，AAOS對8項研究進行了回顧，沒有薈萃分析，僅有1項研究與AAOS的回顧存在重疊。所以我們的研究，基於不同的推薦和不同研究的薈萃分析，建議可以考慮作為未來AAOS指南的改進。更高水平的證據研究需要進一步的改進，但根據目前的證據，這些指南應該重新審視。
ACL是膝關節最強大的靜態穩定結構，在對抗前後和旋轉穩定性上起到重要作用。因此ACL的缺失會導致膝關節前向鬆弛和旋轉失穩。這種力量會增加半月板和軟骨的負荷傳導，導致關節內的磨損，損傷半月板和軟骨。ACL缺失會導致膝關節持續不穩定，會導致半月板和關節軟骨損傷。不能修復的半月板會對膝關節功能造成不利的負面結果。ACL缺失後會造成半月板損傷，目前報導ACL急性損傷半月板損傷的比率為：16%-82%，ACL慢性損傷半月板損傷的比率為：96%。外側半月板撕裂主要見於急性前交叉韌帶損傷，而內側半月板撕裂主要與慢性ACL相關。當ACL缺失後，對比MM，LM顯示了明顯的平移，反映了LM具有更大的活動性。所以，當屈膝脛骨向前移動時，半月板在脛骨上向後移動，移動性更大的LM受到損傷更多。根據屍體研究，這可以解釋ACL急性斷裂，LM撕裂較多的原因。慢性ACL缺失造成膝關節持續旋轉不穩，半月板在脛骨上持續拉向後方，使得通過內側間室的壓力增加，這種壓力的增加會導致MM的損傷。
mith等人，在系統回顧和薈萃分析中，比較早期（受傷後3周內）和延遲（傷後6周以上）ACL重建，未發現兩組患者預後有顯著性差異。納入研究的較差的方法學質量限制了研究的結論。還有，在綜述中，延遲組患者從ACL損傷到重建時間為6周，患者不可能有機會對膝關節施加壓力形成新的半月板損傷。在這個綜述之前的許多研究比較了早期和延遲ACL重建的不同時間點的評價。
Sommerfeldt等在最近的低等級（證據等級4）的系統回顧中，報導了在初次ACL損傷後膝關節復發性不穩，與MM撕裂機會增加具有相關性。納入的研究均為延遲治療，但從受傷到手術幹預的具體時間沒有報導，這篇綜述沒有聚焦到時間的相關性上。研究也納入了兒童和成人，我們的研究僅為成人。
研究的局限性
薈萃分析涉及前瞻性和回顧性收集數據的重疊，但在所有納入的研究中，數據收集可靠，無論是在手術中還是術後回顧性，半月板撕裂的結果在兩個研究設計中都有記錄。總體而言，本文的綜述和meta分析的證據質量，受納入研究證據等級3的限制。值得注意的是，這些納入我們研究的薈萃分析沒有基線時間點，評估前交叉韌帶損傷到手術的時間和半月板撕裂的相關性，所以很難指導半月板撕裂是在受傷當時發生還是後來發生。另外，大多數研究，沒有報導半月板撕裂的類型和撕裂形態，嚴重程度，確切位置。本研究報導了半月板撕裂的類型和相關治療方式，大多數撕裂進行了刨削，修復大多數是在早期治療組。手術治療的方式不同，可能與半月板撕裂的類型，以及早期和延遲期有關。延遲組更傾向於半月板切除術，可能和延遲修復會增加失敗風險具有相關性。此外，儘管我們的研究結果表明，從ACL損傷到延遲重建與半月板撕裂具有負面相關性，沒有證據表明前交叉韌帶撕裂患者可從早期重建中獲益。研究通過提供足夠的數據，證明早期組和延遲組在患者的特徵上無顯著差異。僅有一項研究顯示在延遲組，女性有更多的MM撕裂切除和更少的MM修復。這項研究的支持理論為ACL損傷後，女性有更高的初次和再次關節內損傷的高風險。作者推薦女性ACL斷裂後早期重建。
總之，考慮到研究的局限性，基於重建前的時間框架，前交叉韌帶損傷後＞3個月的延遲重建與較高的內側半月板撕裂率具有相關性。更高質量的前瞻性研究，最好是隨機對照試驗，以確定是否這是一種因果關係。但是，根據目前的證據，對於具有ACL重建指徵的患者，可以推薦ACL重建應在損傷後3個月內完成。
綜上所述，通過目前文獻的系統綜述和薈萃分析，得出在3個月內進行前交叉韌帶重建是較為理想的時限，可以減少由於前交叉韌帶斷裂後關節不穩引起的內側半月板撕裂的發生率。但還需更高等級的研究來證實這一論點。
天津醫院運動損傷與關節鏡二病區黃競敏主任帶領的運動醫學團隊，在關節疾病診療方面積累了豐富的臨床經驗。我們會根據您的具體情況制定個體化治療方案。生命在於運動，我們致力於保護您的關節。如果您有關節方面的問題，請致電：60910181。歡迎到天津醫院關節病門診就診。
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