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本文譯者虎群盛，文字內容首發於丁香園，現對內容進行刪減修改，並補充來自美國喬治亞醫學院的Mellick醫學博士的視頻，他演示了肩關節脫位的十種復位方法。
（視頻較長，請收藏後在WIFI下觀看；土豪隨意）
肩關節是全身關節裡活動度最大的關節，也是最容易出現脫位的關節。本文詳細了解肩關節的解剖、脫位的類型，掌握麻醉技術和復位方法對於處理肩關節脫位非常關鍵。骨科醫生必須掌握多種復位方法，針對特定的患者選擇最佳的復位方案，來自美國紐約的 Thomas Youm 醫生在 JAAOS 上發表了一篇綜述，對肩關節脫位的分類、影像學評估、急診處理、全面的復位方法進行了詳細闡述，分享給大家。
肩關節由於缺少骨性結構的約束，關節面的接觸又最少，是全身活動度最大的滑膜關節。肩關節的穩定由動態和靜態穩定結構共同維持（表1）。
靜態穩定結構主要是在運動末期對肩關節的穩定起到支撐作用來維持肩關節的協調。而動態穩定結構則在肩關節運動的過程中通過神經肌肉系統的調節來提供動態的穩定。
肩部的靜態約束結構包括：喙肩弓、關節窩、關節盂唇、關節囊和盂肱韌帶。肩關節的動態穩定結構包括：三角肌、肱二頭肌、肩袖以及肩胛骨周圍的肌肉。
肩關節脫位可以分為創傷性脫位或非創傷性脫位。根據肱骨頭脫位的方向將盂肱關節脫位分為前脫位、後脫位、下方脫位。
腋神經從腋下橫出臨近下方關節囊，容易受到牽連損傷，是肩關節脫位時最容易損傷的神經組織。腋神經損傷的表現可能有三角肌肌力減弱或肩關節前外側感覺麻木，但是需要注意，即使患者感覺正常，也不能排除腋神經損傷。
85% 的肩關節創傷性前脫位會合併 Bankart 損傷，即肩關節盂唇前下方附著點從盂唇上撕脫。而習慣性肩關節脫位的患者發生 Bankart 損傷的機率會更高。肩關節後脫位會造成盂唇後緣的反-Bankart 損傷。
Hill-Sachs 損傷，即盂唇撞擊所導致的肱骨頭壓縮性骨折，預計佔到肩關節前脫位的 40% 至 90% 和習慣性肩關節脫位的 100% 。影響前方肱骨頭的反-Hill-Sachs 損傷要佔到肩關節後脫位的 86%。
在復位肩關節之前和之後必須進行拍片檢查以利於制定復位方法、保證同心復位和評估合併骨折情況。
1. 對肩關節進行前後位、側位和腋窩位的 X 線檢查有利於確認肱骨頭脫位的方向以及合併的骨折情況。
（1） 腋窩 X 線片
（2）Velpeau 腋窩位 X 線片
（3）俯臥腋窩片（West Point ）和 Stryker Notch 位 X 線片
很久以來，俯臥腋窩片（West Point ）和 Stryker Notch 位 X 線片被分別用於評估骨性 Bankart 損傷和 Hill-Sachs 損傷。
2. CT 和 MRI
CT 和 MRI 技術的出現很大程度的代替了傳統的特殊體位 X 線檢查。
CT 檢查可以發現例如 Hill-Sachs 損傷和關節盂骨折等 X 線片上無法確診的損傷。
MRI 主要用於確診軟組織結構的損傷，尤其是 Bankart 損傷、韌帶/關節囊附著點損傷和肩袖撕裂。
有幾條原則必須遵守。
急性肩關節脫位必須及時給與復位以減少肌肉痙攣和神經血管併發症，復位的方法不僅要輕柔而且最好是閉合復位。
復位的難易程度部分取決於脫位後的時間長短以及肩胛帶肌肉的張力。
如果脫位被很及時的處理，那麼可以在不使用局部麻醉藥物的情況下進行復位。
但是如果患者不能放鬆或者肌肉處於痙攣狀態，那麼復位往往會比較困難而需要進行麻醉下復位。
在骨科門診或急診室，肩關節脫位的麻醉方式有 2 種：關節內阻滯和程序化鎮靜。和鎮靜相比，利多卡因關節內阻滯可以提供同樣的麻醉效果獲得同樣的復位成功率。
鎮靜會存在較多的併發症，導致患者在急診待的時間更長，同時花費更多。
因此，對於肩關節脫位應該首選關節內麻醉，對於難復性脫位才可以使用鎮靜。
絕大多數的肩關節脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機制是上肢強力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從後向前的暴力也會造成肩關節前脫位。肩關節前脫位可以進一步分為喙突下脫位和盂下脫位，而喙突下脫位是最為常見的脫位。
在表 2 中我們介紹了 11 種用於肩關節前脫位的復位方法。
表 2 肩關節前脫位的復位方法
Hippocratic 描述了最早的肩關節脫位復位方法。術者在將足部抵在患側腋窩，對患者進行縱向牽引的同時交替內外旋轉肱骨頭。該方法目前較少使用，因為其存在較高風險的臂叢神經牽拉損傷。
牽引-迴旋的方法是採用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓。患者仰臥，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對抗牽引，術者向下向外 45° 牽拉患肢（圖1）。
同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關節盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那麼就要將肱骨近端輕度向外牽引。
圖 1 牽拉-對抗牽引復位方法的照片。在患者腋下放置床單，由助手牽拉或綁在床上對抗復位過程中的軸向牽拉力
這是另外一種以牽引為基礎的復位方法。患者側坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫生旋後位握持前臂，病人慢慢站起（圖 2）。
首次介紹該方法文獻報導了 73％ 的成功率。Westin 等人對該方法進行了改進，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關節 90°，術者同時可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個方法的復位成功率達到了 97%，118 例復位中有 110 例不需要麻醉。
圖 2 肩關節前脫位的椅背復位法的示意圖。患者先坐在椅子上將患肢搭靠放在椅背另一側，醫生縱向牽拉患肢的同時患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復位肩關節
Kocher 復位法是在 1870 年被首次報導。患者取仰臥位或坐位，術者握持患肢並使患肘屈曲 90°。患者外展患肢並主動外旋肩關節 70-80° 直至出現阻力。術者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復位。文獻報導的該方法的復位成功率在 81% 至 100% 之間。
Stimson 復位方法在 1900年 被首次介紹，患者俯臥在擔架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進行牽引，一般從 5 磅（ 2.27 公斤；圖 3 ）開始。
同樣，也可以將患肘屈曲 90° 以放鬆肱二頭肌肌腱，醫生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在 15 至 20 分鐘之內可以獲得復位。
該方法的優勢在於相對易於復位和避免大力的牽拉。不足之處在於很難對俯臥位的患者進行鎮靜。
圖 3 肩關節前脫位的 Stimson 復位法示意圖。患者俯臥，在腕關節或肘關節栓系重物
Milch 復位法是在 1938 年被描述，其原理在於重複損傷過程。患者可以選擇仰臥位或坐位，醫生站在患側。醫生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩定，同時將患肢外展。
當患肢完全外展之後，輕柔的縱向牽引，然後用拇指將肱骨頭向關節盂推擠。該方法也可以進行改良，將患肢外旋使大結節向後傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關節盂。文獻報導的成功率在 70% 至 100% 之間。
在一項 76 例肩關節前脫位的研究中，使用 Milch 復位方法進行復位，所有的患者均在沒有麻醉的情況下一次復位成功，而且沒有併發症。
在 1957 年，一種自我復位的方法被設計出來。患者坐在一個可以旋轉的凳子上，患肢握持固定的物體，例如桌子腿。患者身體旋轉，帶動患肢肩關節被動外旋直至復位。
也可以通過改良的方式進行復位，患者仰臥位或坐位，由術者來將患肢極度外展和外旋（圖 4 ）。當外旋 70 - 100° 時可以出現脫位復位。該方法不會帶來創傷並且易於使用，文獻報導的成功率在 78% 至 90% 之間，超過 80% 的患者不需要麻醉下進行復位。
圖 4 肩關節前脫位的外旋復位照片。將患肢輕柔緩慢的被動外展並外旋，直至完成復位
Spaso 復位法最初是在 1998 年被描述，患者仰臥位，醫生站在患肢同側，握持患肢將肩關節前屈 90°。先進行輕柔的縱向牽引，然後輕度外旋（圖 5 ）。
患側的肩胛骨內緣必須與床板接觸以穩定關節盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之後肩關節就可以自行復位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關節盂。文獻報導的成功率在 68% 至 88% 之間。
圖 5 Spaso 復位方法照片。輕微外旋的情況下垂直牽引患肢。但是必須維持肩胛骨緊貼床板
Eskmo 復位方法發源於格陵蘭島，在 1988 年被首次報導。患者側臥位，術者握持患肢垂直牽引，將對側肩關節拖離地面幾釐米。維持這一位置幾分鐘直至完成復位。
雖然這一方法易於操作，但是可能出現臂叢神經的過度牽拉。目前還沒有關於 Eskmo 復位方法的安全性的數據報導。
該方法是使肩胛骨內旋和向內移位。患者俯臥位，像 Stimson 方法一樣將患肢懸掛在擔架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時術者使用拇指穩定肩胛骨上緣，並用其餘手指將肩胛下角向內推（圖 6 ）。
復位的感覺會非常輕柔，甚至有可能感覺不到復位成功。文獻報導的成功率在 79% 至 96% 之間。但是該方法的主要缺陷在於需要較長的學習曲線。
圖 6 肩胛骨復位方法的照片。用拇指將肩胛骨下角向內推，同時使用其他手指維持肩胛骨上緣的穩定，從而使肩胛骨向肱骨頭移位完成復位
Sayegh 等人描述了治療肩關節前脫位的 Fast , Reliable , and Safe ( FARES )復位方法。在該方法中，患者仰臥，醫師站在患側（圖 7 ）。
握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉中立位，術者在沒有對抗牽引的狀態下對患肢進行縱向牽引。在復位操作中，將患肢進行小範圍的垂直抖動，然後將患肢慢慢外展，患肢外展至 90° 以後逐漸外旋患肢。
通常外展 120° 時就會獲得復位。作者認為他們的這種方法要比傳統的復位方法易於操作。
圖 7 快速、可靠、安全的復位方法照片（Fast , Reliable , and Safe ( ARES ）。醫生維持牽拉患肢的同時，進行小範圍的垂直的抖動（橙色箭頭），同時逐漸加大肩關節的外展和外旋（藍色箭頭）。注意：在患者腋窩部位沒有床單來對抗牽引
肩關節後脫位在肩關節脫位中的發生率低於 3% 。肩關節後脫位常常會被漏診和誤診，因此，需要進行細緻的檢查。
肩關節後脫位好發於 35 歲至 55 歲的男性。創傷性脫位幾乎佔到肩關節後方不穩的一半。在一項關於肩關節後脫位的系統回顧文獻中，34% 的後脫位與癲癇發作有關。肩關節後脫位是很難被診斷出來的。
但是，也會有肩部後方突起、前臂固定內旋和外展的表現（圖 8 ），同時也存在肩關節的主動和被動活動受限。
肩關節後脫位的復位非常困難，可能需要鎮靜麻醉。對於 3 周以內的肩關節後脫位和肱骨頭關節面缺陷小於 20% 的患者可以嘗試手法復位。
需要兩個醫生進行操作。術者將患肢前屈 90° 後外展、內旋以接觸肱骨頭與關節盂的卡壓。助手通過繞過患者身體的方式來對抗牽引，術者直接從肱骨頭後方輕柔的向前推送，最後可以通過外旋肩關節來完成復位和確認復位是否成功。
圖 8 肩關節後脫位的前後位 X 線 A 和腋位 X 線 B,在前後位 X 線片上肱骨內旋，肱骨近端呈現燈泡徵這一肩關節後脫位的典型表現
肩關節下脫位極為罕見，在肩關節脫位中的發生率低於 1% 。由於脫位後肢體彈性固定和外展也被稱為肱骨脫位。
這種脫位通常發生於高能量損傷，一個過度外展的暴力通過前臂槓桿作用將肱骨近端作用於肩峰，然後，下發關節囊和盂唇受損，肱骨頭從關節盂向下移位。肱骨頭被固定在關節盂下區域，形成典型的前臂固定外展體位（圖 9 ）。
圖 9 肩關節盂下脫位的前後位 X 線 A 和腋位 X 線 B ，合併大結節骨折，患者上肢不能內收
骨骼、軟組織、神經血管損傷通常會與肩關節下脫位同時存在。文獻報導的大結節骨折和肩袖撕裂的發生率高達 80% 。此外，神經損傷和血管損傷的發生率也高達 60% 和 39% 。
雖然肩關節後脫位的合併損傷的發生率只來源於一些樣本量較少的病例。但是在對表現肩關節後脫位的患者進行評估時必須高度懷疑合併的神經血管等組織損傷。
和處理肩關節前脫位一樣，對患肢縱向牽引有助於復位肩關節下脫位。在患者軀幹上部纏繞布單，由助手牽拉對抗牽引。向上直接牽引患肢，可以使得肩關節逐漸獲得復位。
兩步復位法是先將肩關節下脫位轉換成為肩關節前脫位。一旦轉換成功，可以使用任何治療肩關節前脫位的方法進行復位。術者站在患肢頭部位置，用一隻手將外展的患肢向外推，同時用另外一隻手將肱骨髁向內推（圖 10 ）。
該方法可以將肱骨頭從關節盂下的位置解脫，並旋轉到關節盂唇前方。如果轉換成功，患肢可能位於胸壁的外展位，接著，就可以使用外旋復位法、牽引-對抗法以及任何一種治療肩關節前脫位的方法進行復位。
圖 10 將盂下脫位整復成為前脫位的兩步復位法的照片。第一步是將肱骨向外扳，同時將肘關節向內推。通過將肱骨頭向前推擠，使肩關節盂下脫位變成肩關節前脫位。
很少有研究對不同的閉合復位方法進行比較（表 3 ）。Beattie 等人對 111 例患者分別使用 Milch 和 Kocher 復位方法進行比較。總體而言，兩種復位方法在復位成功率方面沒有顯著差異。但是，Milch 法對於年齡＜40 歲的患者在脫位 4 小時內進行復位的成功率較高。
因此，作者建議將 Milch 復位法作為首先的治療方法。雖然缺少統計學依據，但是作者建議使用 Kocher 復位法治療肥胖的患者。
在近期發表的一項隨機對照研究中，60 例肩關節前脫位患者被隨機使用 Milch 復位法和 Stimson 復位法進行閉合復位。一次復位的成功率分為 82% 和 28% 。
在一項隨機對照研究中，154 例肩關節前脫位患者被隨機使用 FARES 復位法、Hippocratic 復位法和 Kocher 復位法進行復位。和 Hippocratic 復位法和 Kocher 復位法相比，FARES 復位法的復位成功率更高。
在另外一項隨機對照研究中，使用 FARES 復位法和外旋復位法對 160 例患者進行治療。FARES 復位法取得了同樣的結果，更為成功、快捷、痛苦較小。
在成功復位之後，康復治療的目的是在維持肩關節穩定的前提下恢復肩關節最大的活動度。
我們建議最少要對患肢制動 3 到 4 周，同時進行有限的物理康復治療。康復鍛鍊應從被動關節活動開始。
對於肩關節前脫位的患者，在受傷後的 4 到 6 周，應限制患肢進行超過中立位的外旋活動，同時外展活動不能超過 90° 。
與此相反，對於肩關節後脫位的患者，在 4 周- 6 周內應限制進行內旋活動。在受傷後可以即刻開展肌肉的等距收縮練習以加強維持肩關節穩定的肌肉組織的肌力。
當肌力和肩關節活動範圍完全恢復並且沒有疼痛的時候，患者可以重返體育活動。
根據現有的文獻，還不明確什麼時間比較適合進行對抗性體育活動，但是我們認為患者在 2 個月內不應進行對抗性體育活動。
對於閉合復位後 2 到 3 周仍有肩關節主動活動受限、肌力下降、持續性疼痛的患者，應懷疑存在肩袖病變，需要進行 MRI 的檢查。
那些年齡超過 40 歲的患者存在較高的肩袖撕裂的風險，尤其需要進行上述檢查。當發生復發性肩關節脫位時也應進行 MRI 檢查來評估潛在的病理解剖變化。
CT 則主要用於懷疑骨質缺損的患者，對於 X 線片或 MRI 上發現骨折並需要進一步評估骨折的患者（例如 Bankart 損傷）也應進行 CT 檢查。
對於肩關節脫位的主要評價指標是再次脫位。復發性肩關節前脫位主要發生在初次肩關節脫位之後的 2 年內。因此，可以將 2 年作為治療的終點日期。
年齡和性別是預測初次創傷性肩關節前脫位復發的預測因素。復發性肩關節脫位主要發生在年齡 ≤20歲 的患者中。當患者年齡超過 50 歲之後，肩關節脫位的復發率會急速的下降。
在一項納入 252 例患者的初次肩關節脫位的研究中，56% 的年輕患者在 2 年後出現了肩關節的不穩，而 5 年後這一比例上升到 66.8% 。而與女性相比，男性發生復發性肩關節脫位的風險更高。
初次肩關節脫位所合併的損傷程度也會影響治療效果。受傷機制、合併的骨折、神經損傷、以及難復性脫位是影響療效的主要因素。
發生嚴重肩袖撕裂和/或合併骨折的患者，會造成肩關節的動態和/或靜態穩定結構受損，發生肩關節復發性脫位的風險相對來說是最高的。
以前，那些參與體育活動的肩關節脫位患者被認為是容易出現肩關節復發性脫位。但是，對於這個說法卻存在一些相互矛盾的研究結果。
Robinson 等人發現，對於 25 歲以下的年輕人，是否參與體育活動並不會導致肩關節復發性脫位的發生率有所不同。
但是，Sachs 等人發現對於急性創傷性肩關節前脫位，那些參加對抗性體育活動或許需要進行前臂過頭運動的患者更容易出現肩關節再脫位。
很多醫生認為肩關節復發性脫位是手術治療的指證。但是，患者可能認為肩關節再脫位只是比較討厭而已。
對於需要進行高強度對抗體育運動的患者以及體力勞動者而言，肩關節反覆脫位會影響到其職業或工作生活，因此需要手術治療，而那些對功能要求不高的患者則並不一定需要手術治療。
在 Sachs 等人進行的研究中，在初次急性創傷性肩關節前脫位的 4 年隨訪期間，存在較高再脫位風險的 37 個患者中的 18 例患者（49%）需要進行手術治療。
對於肩關節脫位必須選擇最容易復位的方法及早復位，減少對肩關節周圍神經血管組織的損傷。
對於肩關節前脫位，我們推薦採用關節內注射麻醉作為第一線的麻醉方法，對於復位失敗的患者也應採用關節內注射麻醉。
由於文獻報導的各種復位方法的成功率都很高，相互之間缺少對比性研究，選擇哪種復位方法主要取決於患者個體因素以及醫生對於復位方法的熟練程度。
復位成功以後，患肢必須制動 3 至 4 周，然後逐漸進行關節活動練習和日常活動。
肩關節脫位的急診處理方法有很多，但是骨科醫生必須掌握幾種復位方法以確保每個患者能夠獲得最佳的治療方法。