調查報告指出機長、副駕駛均為男性,其中,機長1984年11月出生,持商用駕駛員執照,直升機總經歷時間約705小時;副駕駛1982年11月出生,持商用駕駛員執照,直升機總經歷約340小時;隨機機械員也是男性,今年28歲,持有公司現行有效的機械員授權。航前維修工作由2名機務完成,最後放行工作由機務甲完成。機務甲為男性,今年31歲,持公司現行有效的放行人員授權。
出事直升機2013年10月9日出廠,2014年1月22日組裝驗證飛行後交付鳳翔通航,該機自運行以來,未發生過重大故障或重複性故障。事發前一次航後無任何故障報告,航後檢查正常。事發當天維修人員航前地面檢查正常,按照航前工作單完成檢查工作並放行,工作單卡齊全,無故障記錄和更換件記錄,無保留故障,油品未見異常。
調查報告指出,墜毀地位於昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口,埡口為東北-西南方向走向,底部平地的海拔高度為2048米。埡口左右兩側有山,墜毀處為埡口南側的山峰上部,海拔高度2348米,距離山腳的平地垂直高度約300米。
該飛機日常飛行時,機組利用手持GPS導航。GPS中的導航點一般是批准的航路點和航路點之間的轉彎點,飛行中機組會根據管制要求和目視情況進行機動變化,有可能不嚴格按照GPS中設置的導航點飛行。現場勘查發現,失事飛機的機載應急定位發射機控制面板的開關處於預位狀態,應急發射功能未啟動。
▲直升機殘骸分布圖
直升機墜毀在陡峭的山坡及懸崖崖壁上,機身殘骸地理位置海拔高度2348米,該處散落尾槳、尾梁、水平尾翼、垂直尾翼、主減速器、部分駕駛艙設備(駕駛杆等)等。機身有明顯的燒蝕痕跡,機身右側艙門從機身脫落,散落在機身南方即飛行方向的右側。主旋翼及發動機卡在懸崖崖壁一處縫隙中。
昆明市公安局西山分局確認,三名乘員因直升機失事死亡,且遺體毀損嚴重,依據《民用航空器飛行事故醫學調查技術規範》,現場遺體不具備提取生物樣本(血液、尿液等)條件。後經昆明醫科大學司法鑑定中心進行DNA鑑定,證實了三名乘員的身份。
現場勘查確認,直升機除主旋翼及發動機卡在懸崖崖壁縫隙處、右側艙門從機身脫落外,其餘大部分機身均墜毀在懸崖下面山坡上一處坡度略緩處,燃燒痕跡明顯。座艙部分嚴重燒毀,駕駛員座椅只剩金屬導軌部分;尾槳部分嚴重燒傷,殘留了整體形狀;尾梁大部分燒毀,尾傳動杆斷裂並嚴重燒損;電子設備艙嚴重燒損;油箱破裂燒毀;機身殼體大部分燒毀。地表的雜草樹枝全部燒成灰燼,在主殘骸燃燒區域下部邊緣,有部分未燒毀的尾翼,事發現場有明顯的焦糊氣味。
因事發現場地形險要,且機身燃燒情況嚴重,調查組在對事發現場的勘查過程中,未找到任何紙質媒介,找到幾個可能的數據存儲設備,為機載GPS和三部個人手機。經送中國民航航空科學研究院分析,GPS的數據存儲於另外的SD卡,GPS本體不存儲數據。經昆明市公安部門對三部個人手機進行分析,發現手機損壞嚴重,無法提取數據。
調查組調取了滇池漁政管理部門設置在海埂公園的監控錄像,錄像顯示事發時滇池水面能見度較好,但遠處山峰模糊可見,山中有低雲,能見度較差。調查組對在事發地山腳下種樹的村民、參加搜尋的鳳翔通航車輛司機、藍天救援隊的部分隊員進行了訪談,受訪者均陳述當日上午9:00-10:00,事發地山坡上有不同程度的雲霧。
▲事發地俯視圖
調查報告指出,本次飛行未超過最大業載和最大起飛重量。起飛前,公司航務人員通過手機APP WINDY系統了解了雨量、能見度及雲底高。此APP可以大概了解起飛點和航路的天氣情況、能見度和雲底高等。但並無證據表明公司航務人員將了解到的氣象信息有效傳遞至飛行機組,也無證據表明飛行機組在飛行前,獲得了關於此次飛行的起降點及航線氣象資料。
直升機主旋翼附近有被切斷的灌木,地面及灌木叢樹葉上的石粉清晰可見,現場的石灰巖有明顯的切削痕跡。除小碎石之外,現場還發現2塊質量約15-20千克的石塊,其中可搬動的一塊,無論斷口紋理還是外表苔蘚,在斷裂處都呈現出較好的吻合度。以上事實表明,事發時旋翼的切削力量較大,發動機的輸出功率應當較大,無證據表明事發時發動機處於異常工作狀態。據此判斷,事發時發動機應該工作正常。
調查顯示此次調機的下一段飛行任務為醫療救援,醫療救援飛行的緊迫性及特殊的社會責任,有可能對飛行機組在執行此次任務時的合理決策帶來負面影響。在出現非預期情況時,機組很難做出返航或是取消飛行的決策,從而陷入心理上的管道效應。此外,沒有證據顯示飛行員執行任務前72小時身體不適、服用藥物及飲用過酒精類飲料。
調查報告認為,AS350B3直升機不具備在儀表氣象條件下飛行的能力,且機組未接受過目視飛行無意進入儀表氣象條件處置方法訓練,機組可能缺乏在儀表氣象條件下飛行的經驗。直升機進入儀表氣象後,爬升不及時,並且對周圍的地形情況喪失情景意識,未能保持正確航向,導致飛向山崖並撞山。直升機在撞擊懸崖後,主旋翼及發動機與機身分離,機身其餘部分在左轉前衝中撞向山崖,引起燃油箱爆炸起火燃燒。主殘骸區域的機身殼體,包括座艙、行李艙、電子設備艙、燃油箱等大部分燒毀。
直升機失事的最大可能原因,是機組決策不當,在目視飛行過程中誤入儀表氣象條件導致撞山。其他可能的促成因素,包括在山區飛行時遭遇局部惡劣天氣,影響了機組對飛行狀態的判斷;下一段飛行任務為醫療救援,可能對機組進行返航等決策產生了不利影響。
▲事發地遠景圖
事故調查組為鳳翔通航給出了八條安全建議,其中強調,目前民航的氣象服務體系是基於CCAR121部運輸航空公司開展的,主要提供機場周圍、航路航線的氣象服務。對於通用航空飛行,特別是非航路的目視飛行,民航系統能提供的氣象資料不能滿足運行要求。通用航空公司一般通過地方氣象局、手機APP、網站等途徑獲得氣象資料。建議民航局開展相關的研究,明確氣象資料來源的合法途徑,指導通航公司更好地獲得準確的氣象資料。
此外,鳳翔通航應完善飛行前準備的管控程序,確保飛行機組在飛行前能夠獲得確保運行安全的必備文件或等效資料,飛行機組飛行前準備時,應熟悉各類特情處置預案。鳳翔通航應結合作業地區氣象、地形等特點,合理制定飛行計劃,並制定公司航線飛行作業指導文件,明確航線飛行要求,不能按計劃航線飛行時,應制定相關應急程序和操作規範。同時明確山區飛行應嚴格控制實際飛行高度,確保有足夠的越障裕度和機動能力。在儀表運行中突遇意外天氣條件時,應嚴格按照規範要求,立即向管制單位進行報告。