乾貨丨兒外科手術患者的麻醉前評估

近年來，隨著麻醉設備的不斷進步、檢測手段的不斷完善、更安全精準的麻醉藥品的問世以及亞學科臨床實踐的開展，小兒麻醉學科也在不斷發展和進步，給麻醉醫師帶來機遇的同時，也面臨更多的風險和挑戰。加強小兒麻醉實施過程中頻繁出現的一些併發症的認知，對小兒麻醉的術前評估具有積極的指導作用。

術前了解患兒特殊的病理生理狀態以及對麻醉過程產生的影響，儘可能地早發現、早幹預，可能改善小兒麻醉的結局。大多數成人的術前評估可應用於小兒，同樣需要有詳盡的病史和體格檢查資料，必要時進行實驗室檢查。然而，有一些特殊情況的患兒需要進一步評估。實施麻醉和手術前必須充分關注患兒獨特的生理特徵。通常情況下，嬰幼兒心肺儲備比成人差，更容易出現發紺、心動過緩和心臟驟停，需引起麻醉醫師的足夠重視。

據統計，在嬰幼兒非心臟手術中，麻醉相關心臟驟停的發生率為1/15000～1/10000。現就小兒（主要是嬰幼兒）外科患者的麻醉前評估予以綜述，旨在為臨床麻醉醫師做好小兒患者的麻醉前準備工作提供幫助。

1.系統性評估

儘管標準的成人病史和體格檢查對兒童的術前評估同樣適用，但小兒術前麻醉評估仍有一些問題需要進一步重視。患兒是否是早產兒非常重要，因為早產的後遺症會影響患兒的麻醉管理和一些可預期的併發症發生。術前需詳細查詢患者的神經發育、氣道異常、手術史、插管史和一般醫學健康資料（心臟、肺、內分泌、腎臟疾病等）。

對患有遺傳性或畸形症候群的患兒應進行細緻深入的評估，因為頸椎異常（如唐氏症候群）或顱面畸形等可顯著影響麻醉管理。患兒的心理問題需提前妥善解決，因為這將影響手術的順利進行。有心理問題的患兒可能需要兒童心理專家的幹預，確保其順利進入手術室。此外，有一些特殊家族史（惡性高熱、假性膽鹼酯酶缺乏、術後噁心嘔吐、先天性神經肌肉疾病、先天性凝血功能障礙等）的患兒也需要引起重視，尤其是有惡性高熱家族史的患兒一定要引起重視。圍手術期52%的惡性高熱發生在兒童。

一旦遇到惡性高熱的高危患兒，強烈建議選擇全憑靜脈麻醉的方案，因為這可使暴露在揮發性麻醉劑這一惡性高熱誘因的可能性降至最低。琥珀膽鹼也應該避免使用，因為它也可能是惡性高熱發生的誘因。同時，所有的麻醉設施，尤其是搶救的預案都應準備就緒以防止危及生命的惡性高熱發生。

如果術中懷疑發生了惡性高熱，應立即停止吸入麻醉藥的使用，同時靜脈注射丹曲林。目前還沒有一項實驗室檢查可以預計術中失血量。對於預計術中可能會有大量出血的患兒，有條件的機構術前應進行血細胞比容試驗。出血時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間以及血小板計數均不是出血風險的可靠預測因素。因此，不常規推薦使用這些方法預測出血風險。雖然過敏是術前評估的一部分，但應特別注意已知或可能的乳膠過敏。雖然在一般人群中乳膠過敏的發病率為1%～6%，但對於某些兒童群體（如脊柱裂和膀胱萎縮症），乳膠過敏的發病率高達73%。

具體來說，高風險的患兒主要包括脊柱裂、骨髓發育不良、泌尿道畸形以及有多次手術史的患兒。建議有多次手術史的高危患兒在術前接受乳膠過敏檢查，不僅需要問診，還要進行皮膚點刺試驗。如果避免在醫療過程中接觸乳膠，則乳膠過敏患兒可以安全接受麻醉，並且沒有必要使用藥物來預防過敏反應。雖然許多臨床機構沒有乳膠，但仍需熟悉乳膠過敏的常見症狀。

1.1早產兒

早產兒是指出生時＜37周胎齡的新生兒。與足月兒相比，早產兒術後24 h呼吸暫停、間斷呼吸和心動過緩的風險顯著增加。因此，一般建議這些患兒接受術後24 h的麻醉監測。術後呼吸暫停和心動過緩與腦幹發育不成熟有關，這類患兒的中樞和外周化學感受器對缺氧和高二氧化碳刺激反應不佳。預防術後呼吸暫停的幹預措施主要包括：圍手術期給予咖啡因，儘量選擇椎管內麻醉，將手術推遲至受孕後48～50周。

早產兒應檢查血細胞比容，因為血細胞比容值＜30%與術後呼吸暫停的發生相關。早產兒的另一個問題是支氣管和肺部發育不良，這是早產兒容易患的一種慢性肺病，可能增加術後第1年發生支氣管痙攣和缺氧的風險。此外，早產兒在麻醉手術過程中容易受體溫過低、疼痛和酸中毒刺激發生肺血管收縮反應。

1.2先天性心臟病

先天性心臟病是小兒麻醉中常見的問題，需要特別重視這類患兒的術前評估。應充分評估心內雜音心內分流和預防性抗生素的使用，因為上述因素均會影響麻醉管理，並可能引起圍手術期併發症。對心臟雜音的評估包括深入地了解內科病史、體格檢查以及心電圖檢查。要正確區分生理性和病理性心臟雜音。

一般來說，如果一個患兒沒有發紺，有正常的第一和第二心音，生長良好，運動耐受性良好，那麼在麻醉期間心臟雜音很可能不會引起明顯的後果。如果患兒有嚴重的心臟結構缺陷，應做超聲心動圖並請兒科心臟病專家協助進行術前評估。術前需要確認心內分流（如室間隔缺損）的類型，因為麻醉藥物可能會影響這些存在分流的心臟功能。

了解分流的基本生理特點是預測潛在的圍手術期循環問題的關鍵。隨著肺血管阻力的降低，在左向右分流的情況下會出現肺循環負荷過度，導致肺循環衰竭。另一方面，由於麻醉期間可能發生各種應激刺激（如缺氧、高碳酸血症、低血壓和低溫等），肺血管阻力也會增加。肺血管阻力的減少實際上可能導致左向右分流的反轉（右向左分流），產生嚴重後果。有心內分流的患兒有發生異常栓塞的風險，故應在手術前識別。術前還應評估有無必要預防性使用抗生素以防止發生細菌性心內膜炎。

對於有菌血症風險的外科手術（如牙科手術），需要對某些分流或先天性心臟病（心內膜炎病史、人工心臟瓣膜植入和心臟瓣膜置換手術史、複雜先天性心臟缺損和發紺型、未完全修復的先天性心臟病以及修復後的前6個月內）的患兒預防性使用抗生素。對於已知的複雜先天性心臟病（如單心室）的患兒，應評估其目前的解剖結構，注意以往有無任何糾正或姑息性手術。高危患兒需要轉到專科中心，因為圍手術期可能需要全面的兒科重症監護和心臟病治療。多數情況下，需要專業的兒科心臟麻醉團隊的參與。

 1.3呼吸道感染

據統計，兒童平均每年會有3～9次上呼吸道感染，每次持續7～10 d。雖然呼吸道感染很常見，但會使圍手術期呼吸道併發症的風險增加2～7倍。這些併發症主要包括喉痙攣、支氣管痙攣、肺不張、拔管後喉炎及術後肺炎等。兒童的年齡與呼吸道感染引起肺部併發症的風險有關，與5歲以上的兒童相比，5歲以下的兒童面臨的風險顯著增加。

沒有明確的規定因為呼吸道感染需要取消手術，但如果患兒有明確的下呼吸道感染的症狀（如喘息、咳嗽、胸部X線檢查結果異常以及全身症狀）應選擇暫停手術。雖然在呼吸道感染活動期併發症最嚴重，但患兒呼吸道高反應性可維持到感染後6周，必要時最好推遲4～6周再行擇期手術。

如果上呼吸道感染僅有輕微症狀，可以按計劃進行手術。在有呼吸道感染症狀的患兒中，氣管插管會使呼吸道併發症的風險增加11倍。如果可以，使用喉罩代替氣管插管可將風險降至最低。

1.4哮喘

哮喘是一種常見的兒童呼吸道疾病，常導致氣道高反應性。而喉鏡操作和氣管插管對氣管的刺激均非常強烈。哮喘患兒的病史（包括與哮喘有關的具體細節）在術前評估中非常重要，必須深入了解哮喘的嚴重程度、目前症狀、發病年齡、目前的藥物治療、住院前的情況、最後一次發作的日期和先前是否需要機械通氣治療等。應在手術前常規優化藥物治療，以儘量減少圍手術期呼吸道併發症的發生。即使是已經得到很好控制的患兒，術前也應加強藥物治療，以預防或減少支氣管痙攣。

例如，對於需要服用β激動劑的患兒，預防性的β激動劑應在術前3～5 d開始應用。如果患兒正處在哮喘發作的急性期或者近期有發作，應考慮推遲手術。所有的藥物均應持續使用至手術當日的早晨，包括口服類固醇激素。

1.5阻塞性睡眠呼吸暫停症候群

阻塞性睡眠呼吸暫停症候群是以上呼吸道部分阻塞和（或）暫時性完全阻塞為特徵的睡眠障礙，在兒童中相對普遍，1%～5%的2～8歲兒童有這種疾病。多導睡眠圖是診斷的金標準，必要時應在術前檢查。雖然阻塞性睡眠呼吸暫停症候群在成人中也有，但兒童與成人有一些差異值得注意。

在兒童中，阻塞性睡眠呼吸暫停無性別差異，並且與體型無關，而在成年人中則主要與肥胖有關。在兒童中，阻塞性睡眠呼吸暫停多數需要通過手術治療，而在成人有一些無創的治療方法（如持續氣道正壓通氣）。雖然存在差異，但兒童患者面臨與成人同樣嚴重的後遺症（肺源性心臟病、肺動脈高壓、認知和學習障礙等）。

患兒術前需要額外的檢查來評估心血管狀況，特別是出現右心室功能不全、高血壓或氧飽和度＜0.70的情況時。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒應用阿片類藥物時更容易發生呼吸抑制，處理術後疼痛時必須謹慎考慮。在一項研究中，氧飽和度＜0.85的患兒術後鎮痛僅需50%的嗎啡劑量。

阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒在術後恢復期也可能需要更嚴密的監測。對於重度阻塞性睡眠呼吸暫停，體重指數＞40 kg/m2或幼齡的患兒可能需要重症監護，而這些事宜均應在術前妥善安排。 

2.禁食水指南

術前禁食水旨在最大限度地減少胃容積，降低誤吸的風險。然而，有數據表明，胃液量只是一種替代指標，而不是誤吸的真正危險因素。目前學術界普遍認可的禁食指南為：手術前2 h可給予清飲料，手術前4 h可給予母乳，配方奶、非人類牛奶和一頓清淡的食物可以在手術前6 h給予，固體實物可以在手術前8 h內給予。該指南既有利於手術順利進行，也能顧及患兒的舒適度。術前禁食水的注意事項應明確解釋給家長，以免造成誤解。 

3.兒科患者及其父母的術前焦慮

對於患兒及其父母，做手術可能會使他們不由自主地產生恐懼情緒。麻醉醫師在術前需要安撫他們的情緒，以保證手術過程的順利進行。與術前焦慮程度較高有關的因素包括年齡較小、第1次手術、先前的醫療過程遇到的問題、手術時間以及父母本身比較緊張等。

麻醉醫師的術前談話應以適合患兒的方式進行。例如，青少年只會從字面上理解你的話，而學齡前患兒可能無法直接表達他們的恐懼或問題。重要的是要清楚地解釋麻醉過程，並間接地平息這些恐懼。父母通常最關心手術的麻醉方面，因此術前應對家長進行麻醉過程及常見併發症的告知。麻醉期間主要不良反應包括喉痙攣、支氣管痙攣、藥物反應、肺炎及低氧血症等，其中喉痙攣是最常見的併發症。一些輕微的風險包括口腔創傷、喉嚨痛、噁心、嘔吐、咳嗽和聲音嘶啞等。在接受簡單手術的健康兒童中，不良事件的發生率為1/20萬。 

4.麻醉對大腦發育的影響

麻醉對發育中大腦的影響是一個備受關注和熱門的研究領域。自2007年以來，美國食品藥品管理局3次公開聽證會一直將這個話題作為焦點，其中包括2014年11月召開的美國食品藥品管理局科學委員會會議，這有助於使公眾和麻醉從業人員更好地了解最新的發現，並促進父母和醫師討論在幼兒中使用麻醉可能帶來的風險。梅奧診所進行的一項回顧性研究表明，在4歲之前使用2種以上麻醉藥的兒童發生認知功能障礙的風險更高。

在另一項回顧性研究中，與未接受麻醉的兒童相比，在24個月前接受全身麻醉的兒童其行為問題更嚴重。然而，學術界一致認為，這些臨床數據主要是基於回顧性隊列研究數據，具有不確定性，部分原因可能是研究中使用的流行病學方法固有變量的偏倚。

相比之下，一項針對雙胞胎的研究表明，雙胞胎在學習能力方面沒有差異，他們其中一個在3歲前接受過麻醉，另一個未接受麻醉。這一項研究更加注重用前瞻性方法研究問題，與正在進行的全身麻醉和清醒-嬰兒期的區域麻醉（全身麻醉與椎管內麻醉相比）連續蛛網膜下隙麻醉（GAS）試驗與小兒麻醉神經發育評估（PANDA）的研究一致，由此得出的數據未顯示早期麻醉暴露可能引起健康的嬰兒產生任何長期的後遺症。因此，建議向家長提供目前的這些數據，但要充分了解麻醉管理對患兒的短期和長期後果仍需要做更廣泛的研究。 

 5.小結

嬰幼兒的術前評估與成人有很多共同點，但一些重要的差異也需要引起注意。除一般的病史和體格檢查外，還應注意兒童的全面發展和一些生長發育症候群的存在。應仔細了解惡性高熱的個人或家族史以及乳膠過敏的潛在風險。患兒有任何近期或目前正在發生的呼吸道感染均可能在圍手術期產生巨大影響，導致麻醉併發症的發生。謹慎的做法是術前明確有無早產兒、先天性心臟病和哮喘等病史。對於這一年齡組的患兒來說，還有一個獨特的問題是父母和患兒的焦慮情緒，應針對不同的家庭實施個體化的方案。對兒科患者的術前評估必須充分考慮這些特殊因素，使患兒安全度過圍手術期。