馮豔:圍術期評估隨訪與日間手術

2020-11-28 騰訊網

在發達國家，日間手術開展已有二十多年歷史，其優點是能縮短患者手術等待時間及住院時間，減輕患者經濟負擔。在當前微創、快速康復、精準外科發展理念下，日間手術具有廣闊的發展前景。

重要觀點

1. 開展日間手術模式是國家強力推薦的惠民舉措，早幹是成績，晚幹是包袱，不幹被淘汰。

2. 規範化圍術期麻醉評估和隨訪可以對患者進行閉環管理、最大限度保障患者醫療安全。

3. 在日間手術模式下，麻醉醫生大有可為！與兄弟科室合作共贏、協作發展是成功開展日間手術模式的必要條件。

什麼是日間手術

當前，患者「看病難、住院難、手術遲」等問題仍然較為突出，主要原因包括：（1）優質醫療資源均集中在各大、中型醫院手裡；（2）因患者住院時間較長造成利用率低下；（3）患者大都傾向選擇到大醫院就診。因此，日間手術得以推廣。日間手術不是一種手術，而是一種醫療模式，是指24小時內完成患者從入院、手術到出院的醫療模式。日間手術模式因住院時間短可有效解決上述醫療供需之間的矛盾。

國家加大對醫院日間手術考核比重

2018年11月7日，國家衛健委公開《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）考核指標》。健康界梳理發現，指標體系共設置14個考核項，39個具體指標。其中，智慧醫院分數佔比較大，達14%，考核指標包括大數據利用情況、智能技術及可穿戴設備使用情況等。

據了解，新一輪改善醫療服務三年行動計劃重點落在醫聯體內。另外，改善醫療服務「新三年」最大的一個特點將是走出醫院圍牆，體現全流程、全周期的一體化、連續性的服務。過去三年，日間服務的考核僅包括日間手術開展率。「新三年」考核指標在此基礎上，新增日間手術病種範圍、日間服務提供情況兩項指標，共計8分。我院2016年開始按照標準流程開展日間手術。

日間手術與非日間手術的區別

1. 住院時間明顯縮短。

2. 對患者評估和觀察的時間隨之減少。

3. 可能存在極大的醫療漏洞。

如何保障患者安全

1. 實施三準入原則。

2. 加強圍術期評估和隨訪，以期對患者進行閉環管理。

進行三準入原則

1. 日間手術的種類準入：按照2012年及2018年國家衛健委推薦的110個病種。

2. 醫務人員準入：手術醫生、麻醉醫生、手術室護士及相關人員應具備相應資質。

3. 日間手術的患者準入：對於是否適合行日間手術的患者進行嚴格評估。

加強圍術期評估和術後隨訪

1. 篩選合適病例。

2. 及時發現病情變化。

3. 堵住因住院時間短所致醫療漏洞。

降低手術風險、保障醫療安全、改善預後

2016年11月28日，我院在金普院區開設「麻醉術前評估門診」，對無痛內鏡（胃腸鏡、膀胱鏡及支氣管鏡）診療及日間手術等的患者進行麻醉術前病情評估。

2017年12月12日國家衛生健康委建議開設麻醉門診，號召麻醉醫生從幕後走向臺前。在麻醉門診，一方面我們進行一些本質工作，例如認真負責的對每一位患者進行麻醉前評估。另一方面，我們也將麻醉門診作為宣傳麻醉科工作的一個平臺，讓更多患者了解到麻醉並不僅僅是打一針而已，可以讓患者放心的接受我們舒適化醫療的服務。

我院針對隨訪和日間手術的制度管理規範

1. 根據不斷更新的有關日間手術的指南或專家共識，反覆總結經驗教訓，製作出與時俱進的流程、圍術期評估及隨訪量表。

2. 使主治等不同層次醫生出診時評估水平相對統一。

3. 所有患者必須持檢查結果到麻醉評估門診進行嚴格評估。

4. 符合評估標準者預約行日間手術。

5. 麻醉當天麻醉醫生進行二次評估。

6. 符合離開麻醉監測治療室（PACU）標準者才允許離開手術室。

7. 符合離院（PADS）標準者才能出院。

8. 對患者進行24~48 h電話隨訪。

不建議行日間手術的患者

1. 全身狀況不穩定的ASAⅢ級或Ⅳ級患者。

2. 高危嬰兒或早產兒。

3. 估計術中失血多和手術較大的患者。

4. 因潛在或已並存疾病，可能導致術中出現嚴重併發症的患者。

5. 近期出現急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發作及持續狀態的患者。

6. 困難氣道。

7. 吸毒、濫用藥物者。

8. 估計術後呼吸功能恢復時間長、存在病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣症候群（OSAHS）患者。

9. 心理障礙、精神疾病及不配合的患者。

10. 患者離院後24 h無成人陪護者。

11. 血紅蛋白≤70 g/L、血小板＜100×109/L、纖維蛋白原＜2.0 g/L、血鉀＜3.0 mmol/L、血鈉≤125 mmol/L、3~6個月內曾發生心肌梗死、預定手術區域有感染病灶者應延期手術。

日間手術流程及規範化評估量表

日間手術流程

日間手術麻醉前病情評估表

日間手術二次病情評估及離開PACU評估量表

改良Aldrete評分

日間手術中心離院評估量表

離院評分標準

日間手術中心出院後隨訪記錄單

日間手術術後鎮痛

1. 良好的術後鎮痛可提高患者PADS評分，有利於患者早日出院。

2. 多模式鎮痛為較好的選擇。

3. 布託啡諾0.01~0.02 mg/kg經鼻給藥超前鎮痛可安全、有效地應用於日間手術模式下腹腔鏡無張力疝修補術後鎮痛，且術後噁心、嘔吐、術後譫妄等不良反應發病率低，無甦醒延遲等情況。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）

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