癌痛……讓人忽視的疾病
癌痛的藥物治療需要遵循幾個大的原則，其中很重要的一條就是按照階梯用藥。癌痛三階梯治療原則是1986世界衛生組織（WHO）推薦的，就是把疼痛按照輕重程度不同分為三個階梯，每一個階梯使用相應的止痛藥物。
這裡提到的三個階梯即第一階梯、第二階梯和第三階梯，也稱作輕度、中度和重度疼痛。
臨床上常用疼痛評分量表來衡量疼痛的嚴重程度，常用的量表包括數字評分表、臉譜評分表等，一般0分代表完全無痛，10分代表你能想像到的最嚴重的疼痛，可根據患者的疼痛評分和所屬階梯選擇相應的止疼藥物。
第一階梯：輕度疼痛（1分≤疼痛評分≤3分）：選擇非阿片類藥物
對於輕度疼痛的患者，一般來說可以選擇兩類藥物：非甾體抗炎藥和對乙醯氨基酚。
常見的非甾體抗炎藥包括像布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、依託考昔等。
需要注意的是，這類藥物可能會引起消化性潰瘍，胃腸道出血，血小板功能障礙，腎功能損傷、肝功能損傷和心臟毒性等不良反應。
上述不良反應的發生與藥物的劑量和服藥時間有關。對於年齡大於60歲，已經合併胃腸道、心血管疾病和肝腎系統疾病的患者，使用非甾體抗炎藥需要特別小心，對於局部疼痛建議儘量使用外用劑型，比如雙氯芬酸、洛索洛芬的凝膠或貼劑等。
對乙醯氨基酚最需要警惕的不良反應是肝毒性，用藥期間一定要定期檢查肝功能。考慮到長期使用對乙醯氨基酚的肝臟毒性，服用含有對乙醯氨基酚的複方製劑使用一定要謹慎。
這兩類藥物有一個共同的特徵，那就是用藥劑量達到一定水平時，再增加用藥劑量並不能增強其鎮痛效果，而藥物不良反應將明顯增加。所以每天的用藥最大劑量應該限制在：布洛芬2.4克/天，塞來昔布0.4克/天，對乙醯氨基酚2克/天，儘量使用最低有效劑量，最短療程。
第二階梯：中度疼痛（4分≤NRS≤6分）：可選用弱阿片類藥物
弱阿片類代表藥物包括曲馬多、布桂嗪和可待因，近些年來，這類藥物在癌痛治療中的地位越發尷尬。雖然從理論上說，弱阿片藥物的止痛效果比非甾體抗炎藥和對乙醯氨基酚強，但是與一階梯藥物相比，弱阿片藥物用於癌痛並沒有顯示出特別的優勢，所以人們提出了弱化二階梯藥物的概念，也就是儘量不選用弱阿片類藥物治療癌痛，而是用小劑量的強阿片類藥物取而代之。
第三階梯：重度疼痛（7分≤NRS≤10分）：首選強阿片類藥
強阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等。很多人會談「嗎啡」色變，覺得這一類藥物是毒品，用了之後會上癮，非常可怕，其實很多時候這種擔心都是多餘的。
這一類藥物用於癌痛患者極少會發生成癮的情況，其毒性甚至要小於非甾體藥物和對乙醯氨基酚，而且沒有天花板效應（用於癌痛沒有劑量限制），適合長期使用，可以說是最適合癌痛患者的一類藥物了。
強阿片藥物分兩種：
一種是純激動劑，包括代表藥物是嗎啡、羥考酮和芬太尼；
另一種是激動拮抗劑，包括地佐辛、噴他佐辛和布託啡諾等。
用於癌痛治療儘量選擇純激動劑。
阿片類藥物最常見的不良反應是便秘，大部分使用阿片類藥物的患者都會出現便秘症狀。此外，呼吸抑制是阿片類藥物最嚴重和最需要警惕的不良反應，為防止呼吸抑制，建議規律用藥，小劑量起用，根據病情逐漸加量；
對於年老體弱者、嚴重心肺功能不全者在使用阿片類藥物時應密切觀察其呼吸、神志、精神狀態等。
阿片類藥物其它不良反應還包括噁心嘔吐、嗜睡、瘙癢、尿瀦留等。除了便秘以外，其它不良反應都會隨著用藥時間延長慢慢減輕。
總而言之，
對於輕度疼痛患者，可以使用非甾體抗炎藥和對乙醯氨基酚，
中度疼痛選擇小劑量強阿片類藥物，
重度疼痛選擇強阿片類藥物。
最後需要提醒大家的是，三階梯治療是根據患者的疼痛程度，選擇對應的藥物，而不是「爬階梯」（不管什麼情況，先用一階梯，再用二階梯，最後用三階梯是錯誤的。重度疼痛可以直接上三階梯藥物）。癌痛的藥物治療是很靈活的，需要根據患者的自身實際情況選擇個體化的治療方案，才能取得最好的效果。
（由「問藥師」團隊李俊藥師供稿）
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