原創 華山感染 華山感染
前言
2020年1月31日，WHO宣布2019新型冠狀病毒肺炎疫情為國際關注的公共衛生緊急事件（簡稱：PHEIC）。
PHEIC是世界衛生組織的一項正式聲明，指的是「通過疾病的國際傳播構成對其他國家的公共衛生風險，以及可能需要採取協調一致的國際應對措施的不同尋常事件」；該事件狀態在「情況嚴重、突然、不尋常或意外」、「公共衛生影響超出了受影響國家的邊界」、「可能需要立即採取國際行動」時啟用。根據2005年制訂的《國際衛生條例》，各國負有對「國際關注的公共衛生緊急事件」作出迅速反應的法律義務。國際關注的公共衛生緊急事件是由在2005年《國際衛生條例》下運作並由國際專家所組成的突發事件委員會宣布，該委員會是在2002年至2003年SARS疫情暴發後所成立的。
自2009年以來，共計有六次國際關注的公共衛生緊急事件，分別是：2009年H1N1流感大流行、2014年脊髓灰質炎疫情、2014年西非伊波拉疫情、2015年至2016年寨卡病毒疫情、2018年至2019年剛果伊波拉疫情，以及於2020年1月31日宣布的2019年至2020年武漢新型冠狀病毒肺炎疫情。這些事件都是臨時性的，需要每三個月進行一次覆核。我們將分幾期和大家介紹一下前五次的PHEIC。今天介紹第二次觸發PHEIC的2014年脊髓灰質炎疫情。
脊髓灰質炎的背景知識在上世紀50年代出生的人群中，身患脊髓灰質炎（又稱「小兒麻痺症」，英文：Polio）的患者相當常見，或許我們認識的親朋好友中就有幾位曾經罹患這種疾病，並留下了一定程度的殘疾。而隨著時代的發展，更年輕的「小兒麻痺症」患者已經越來越少見了。關於脊髓灰質炎的歷史、臨床表現、危害性等詳情請見「【第三十三講】脊髓灰質炎：一個世紀的鬥爭」。
其實，1988年開始由世界衛生組織（WHO），聯合國兒童基金會（UNICEF）和扶輪基金會（Rotary Foundation）領導的一項公共衛生工作，以永久性消除世界各地的所有脊髓灰質炎感染病例。這些組織與美國疾病控制與預防中心（CDC）和蓋茨基金會一起，通過全球根除脊髓灰質炎行動（GPEI，Global Polio Eradication Initiative）率先開展了這項運動。在此之前，人類已經成功消滅了兩種傳染病——人類傳染病：天花和動物傳染病：牛瘟。
通過疫苗接種可以預防該疾病傳播。脊髓灰質炎疫苗有兩種-口服脊髓灰質炎疫苗（OPV）（使用減毒脊髓灰質炎病毒）和滅活脊髓灰質炎疫苗（IPV）（注射）。OPV價格便宜且易於管理，並且可以將免疫力傳播到接種者之外的人群。它一直是主要的疫苗。但是，在疫苗接種人群中疫苗病毒長期存在並傳播的情況下，突變可以使病毒重新激活，從而產生脊髓灰質炎衍生株，而在極少數情況下，OPV還能在接種疫苗的人群中引起脊髓灰質炎或持續無症狀感染，特別是那些免疫缺陷的人。IPV處於滅活狀態，沒有這些風險，但不會引起接觸免疫。IPV成本更高，交付物流也更具挑戰性。
2014年5月WHO認為脊髓灰質炎疫情構成PHEIC第二個PHEIC是2014年脊髓灰質炎疫情，該聲明於2014年5月發布，隨著原本野生型脊髓灰質炎近乎根除的大背景下，該次野生流行脊髓灰質炎疫情的再次出現，被視為「非同尋常的事件」。
總幹事於2014年4月28日和4月29日緊急召開會議。以下受影響的締約國參加了情況介紹會：阿富汗，喀麥隆，赤道幾內亞，衣索比亞，以色列，奈及利亞，巴基斯坦，索馬利亞和阿拉伯敘利亞共和國。
在對所提供的信息進行討論和審議之後，並在全球根除脊髓灰質炎行動的背景下，委員會建議，2014年迄今脊髓灰質炎的國際傳播構成「特殊事件」，對其他國家構成公共衛生風險，為此，協調一致的國際反應至關重要。從2012年1月到2013年該病的低傳播季節（即1月至4月）野生脊髓灰質炎病毒的國際傳播幾乎停止，而2014年的同期國際傳播病例數陡增。如果不認真對待，現有情況可能導致無法在全球根除脊髓灰質炎——世界上最嚴重的但又是疫苗可預防的傳染性疾病。委員會一致認為，國際關注的突發公共衛生事件（PHEIC）的條件已得到滿足。
WHO為什麼認為當時的情況構成PHEIC到2013年底，脊髓灰質炎病例中有60％的病例是因為野生脊髓灰質炎病毒在國際範圍內傳播造成的，越來越多的證據表明成年旅行者與這種傳播相關。在2014年低傳播季節期間，野生脊髓灰質炎病毒通過3個國際傳播途徑傳播到了相關國家中：中亞（從巴基斯坦到阿富汗），中東（阿拉伯敘利亞共和國到伊拉克）和中部非洲（喀麥隆至赤道幾內亞）。
在2014年5月、6月高傳播季節到來之際，採取協調一致的國際對策被認為對於遏制野生脊髓灰質炎病毒的這種國際傳播和防止新的傳播至關重要。
單方面措施在阻止國際傳播方面可能沒有採取協調一致的措施那樣有效。鑑於有大量無脊髓灰質炎病例流行但飽受衝突折磨和衛生體系脆弱的國家，這些國家常規免疫接種服務被嚴重破壞，並有再次感染的高風險，進一步國際傳播的後果尤為嚴重。如果要重新出現輸入性的野生脊髓灰質炎病毒，這些國家將難以作出有效反應。隨著許多跨越國界的蔓延，世衛組織便促進採取協調一致的區域方法，以加速中斷每個流行病學區域的病毒傳播。
應對PHEIC，WHO要求相關國家怎麼做所有脊髓灰質炎感染國家的首要任務是通過所有地理區域中立即和全面應用脊髓灰質炎根除策略，儘可能快地中斷野生脊髓灰質炎病毒在其境內的傳播，特別是：OPV的補充接種運動，脊髓灰質炎病毒監測和常規免疫接種。委員會根據截至2014年4月29日活躍傳播的10個國家的風險分層情況，向總幹事提供以下建議，以考慮減少野生脊髓灰質炎病毒的國際傳播。
有輸出傳播野生脊髓灰質炎病毒的國家：巴基斯坦，喀麥隆和阿拉伯敘利亞共和國在2014年進一步輸出傳播野生脊髓灰質炎病毒構成最大風險。這些國家應：
在國家元首或政府首腦級別上正式宣布脊髓灰質炎病毒的傳播是國家公共衛生緊急情況；
確保在國際旅行之前的4周至12個月之間，所有居民和長期來訪者（即> 4周）都接受一劑OPV或滅活的脊髓灰質炎病毒疫苗（IPV）;
確保那些在過去4周至12個月內未接受過OPV或IPV疫苗的緊急旅行（即4周內）的人至少在出發時接受了脊髓灰質炎疫苗注射，因為這仍將提供受益，特別是對常旅客而言；
確保向這些旅行者提供《國際衛生條例（2005）》附件6規定的國際疫苗接種或預防證書，以記錄其脊髓灰質炎疫苗接種並作為疫苗接種證明；
保持這些措施，直到滿足以下條件：（i）至少有6個月沒有新的輸出傳播，並且（ii）有文件證明在所有受感染和高風險地區全面開展了高質量的根除活動；在沒有此類文件的情況下，應保持這些措施，直到至少12個月沒有新的輸出傳播。
一旦一個國家達到了不再輸出傳播野生脊髓灰質炎病毒的標準，就應繼續將其視為受感染國家，直到達到從該類別中刪除的標準為止。
感染了野生脊髓灰質炎病毒但尚未輸出傳播的國家：鑑於阿富汗，赤道幾內亞，衣索比亞，伊拉克，以色列，索馬利亞，尤其是奈及利亞，從歷史上看，該國的國際傳播已給該國在2014年輸出傳播新的野生脊髓灰質炎病毒構成了持續風險。這些國家應：
在國家元首或政府首腦級別上正式宣布脊髓灰質炎病毒的傳播是國家公共衛生緊急情況；
鼓勵居民和長期訪客在國際旅行之前4周至12個月接受一劑OPV或IPV；應鼓勵那些進行緊急旅行（即在4周內）的人至少在出發前接受一劑；
確保接受這種疫苗接種的旅行者能夠獲得適當的文件以記錄其脊髓灰質炎疫苗接種狀況；
保持這些措施，直到滿足以下標準為止：（i）至少有6個月沒有在該國發現任何來源的野生脊髓灰質炎病毒傳播，並且（ii）有文件證明在該國所有受感染和高風險地區全面開展了高質量的根除活動；在沒有此類文件的情況下，應將這些措施保持至少12個月，且無傳播跡象。
任何被野生脊髓灰質炎病毒感染的無脊髓灰質炎國家都應立即實施針對「受野生脊髓灰質炎病毒感染但目前尚未輸出傳播的國家」的建議。世衛組織總幹事應確保在新感染的任何國家中，在確診索引病例後的1個月內對爆發反應進行國際評估。如果受感染國家有新的國際傳播，該國家應立即對「目前正在輸出傳播野生脊髓灰質炎病毒的國家」實施疫苗接種要求。
為什麼在這些國家脊髓灰質炎傳播不斷脊髓灰質炎目前僅在三個國家/地區不斷傳播：巴基斯坦，奈及利亞和阿富汗。最大的問題是巴基斯坦，2014年前4個月的68例病例中有59例是巴基斯坦的所在地，一些脊髓灰質炎疫苗接種者遭到了政治異議者的槍擊。巴基斯坦為了保護疫苗接種者，在疫苗接種期間提供了大規模的安全保護並禁止了摩託車，以減少開車遭槍擊的威脅。
2014年脊髓灰質炎病例中有60％是由於國際傳播造成的，其中大部分是成年人攜帶的。這是因為即使是首次感染脊髓灰質炎病毒，每1000人中只有一到五人會出現脊髓灰質炎的症狀，而其他所有人都能產生免疫力。由於脊髓灰質炎現在已從世界上許多地方消失，這種自然暴露和免疫已基本停止。同時，疫苗引起的接觸免疫正在下降，因為人們忽視了長期接受兒童期接種的加強免疫力，或者越來越多的人從未接種過脊髓灰質炎疫苗。這是造成WHO聲明PHEIC的根本原因。由於全世界的對脊髓灰質炎的免疫力一直處於歷史低位，因此脊髓灰質炎的任何再發現在都可能造成巨大影響。
WHO聲明PHEIC五年後的全球現狀2019年全球確診的野生脊髓灰質炎病毒（WPV）病例為168例，雖然與2000年的719例確診病例相比仍減少了77％，比1988年開始進行根除工作前估計350,000例減少了99.95％，仍然是自2014年以來的最高病例。
仍有三個國家將其歸類為地方流行的傳染病，即阿富汗，巴基斯坦和奈及利亞。在這三國國家，雖然只有少數病例，但仍然被認為對全球根除計劃造成了嚴重威脅。
2019年10月，除了非洲和亞洲的新疫苗衍生病例外，巴基斯坦和阿富汗的野生脊髓灰質炎持續病例也得到了審查，
仍然是PHEIC，該期限於2019年12月11日延長。2014年關於脊髓灰質炎疫情的PHEIC，其實是在全球基本已經控制脊髓灰質炎流行，WHO希望早日根除這一種可以通過疫苗來預防的疾病的前提下，由於個別國家的病例數突然增多，並出現了大量向其他國家的輸出病例，而全球很多地區的人群又已經不再具有針對脊髓灰質炎產生免疫力的情況下觸發的。而這個PHEIC在經過了5年半後的今天目前依然有效，尚未結束。
由此可見，觸發PHEIC一定是威脅到全球公共衛生的事件，而不是局部的傳染病流行。並且PHEIC的終止需要相關國家的全體人民齊心協力共同努力才能達到，而不是WHO單方面的協調。
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本文經授權後轉載自「華山感染」公眾號，版權歸復旦大學附屬華山醫院感染科所有
文字：王新宇
校對：劉其會 周晛
編輯：劉其會 阮巧玲
審核：張文宏
原標題：《應對新冠危機，你必須知道的歷史上其他五次PHEIC 之 2014脊髓灰質炎疫情》
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