圖文詳解丨如何判斷孤立性肺結節是良性還是惡性?

2021-01-15 騰訊網

孤立性肺結節是離散的、邊界清晰的陰影，直徑≤3cm。但其診斷有一定的困難，因為許多良性和惡性病因均會產生此病變。雖然一些患者符合影像學隨訪，但仍有部分患者需進行組織學診斷。此文章描述了鑑別孤立性肺結節良性和惡性病變的一些線索，包括如結節增長速度，鈣化，邊緣，空洞，大小。

圖1胸片示右肺上葉病變（圓圈），組織活檢為腺癌。

圖1

生長速度

生長速度是一個常用來評估可能意思惡性腫瘤的重要因素。此外，生長速度為不確定的肺結節的後續研究提供了基本依據。例如，支氣管肺癌平均每4-8個月體積可增大1倍。體積在一個月內倍增通常提示感染或炎症。體積倍增時間超過18個月意味著良性過程，如肉芽腫，錯構瘤或圓形肺不張。若超過兩年以上保持不變，此結節為良性。

CT掃描示左下葉邊界清晰的類癌（圖2圓圈）。類癌生長緩慢，且可能多年無症狀，可能導致其被誤認為是良性病變，但這些腫瘤是肺支氣管神經內分泌腫瘤的最大惰性腫瘤，包括肺惡性程度最高的小細胞肺癌以及其它中等侵襲性腫瘤，如非典型類癌。

圖2

鈣化

肺結節鈣化常見，尤其是在CT掃描中。但鈣化在胸片中很難檢測。雖然大多數鈣化結節是良性的，但某些鈣化結節是一些重要惡性病變的誘因。具有鈣化傾向的惡性病變包括骨肉瘤，粘液癌和肉瘤。此外，轉移病灶在化療或放療後可能發生鈣化。斑點狀或偏心鈣化模式（圖3所示）與惡性病變相關。

圖3

以下哪種是良性鈣化模式？

A、彌散性

B、中心性

C、分層性

D、爆米花性

E、以上均是

答案：E

圖4示由於之前的感染組織胞漿菌病形成中心鈣化。殘留的鈣化孤立性肺結節可能是之前感染組織胞漿菌病的唯一證據。

圖4

組織胞漿菌病是吸入了土壤中感染鳥或蝙蝠糞便的孢子。這種疾病在美國中部和東部尤其明顯，大多人群感染此疾病。活動性感染可導致全身乏力，發燒，乾咳和胸痛。大多數患者症狀緩解後無任何併發症。

肺錯構瘤是一種常見的，由肺結節鈣化導致的疾病，圖5所示左肺結節爆米花鈣化。

圖5

肺錯構瘤是由不同數量的脂肪、結締組織和軟骨組成。其通常位於肺部外圍，光滑、類圓形。約1/3的肺錯構瘤病例中可鑑別到爆米花鈣化。

以下哪種CT發現是診斷肺錯構瘤的依據？

A、肺邊緣位置

B、血管渦旋狀

C、脂肪

D、中央壞死

答案：C

約一半患者的錯構瘤中存在脂肪。包含脂肪的肺部病變包括：錯構瘤、脂肪瘤和類脂性肺炎。但僅錯構瘤具有鈣化的孤立性肺結節外觀。即使鈣化的孤立性肺結節中存在最少量的脂肪病灶，通常也足以診斷為肺錯構瘤；病變區無需完全填充脂肪。

錯構瘤和類脂性肺炎均是良性過程，無需額外定期複查。圖6 CT掃描示脂肪病灶中央爆米花樣鈣化（箭頭）。

圖6

臨床醫生需認識到潛在的良性病變陷阱。圖7左邊X線顯示其為一個孤立性肺結節（圓圈），基於其圓形和位置，可很容易排除乳頭。與乳頭標記重複呈像（右圖）揭示，其與胸部是分開的，需額外檢查。

圖7

值得重視的是，行乳房切除術的患者可能只有一個乳頭。當對呈像結果顯示的只有一個乳頭或一個孤立性肺結節產生疑問時，可與乳頭標記進行重複呈像。

診斷的注意事項

孤立性肺結節也可能是由血管原因造成的，包括肺動脈畸形（AVMs），肺梗死和血管瘤。 AVMs是由肺動脈和靜脈間的異常交通引起的。這是右至左分流的一個重要原因，可能導致大腦栓塞。雖然AVMs難以區別於其它孤立性肺結節誘因，但偶見大血管（圖8箭頭）進入結節（圓圈）。

圖8

哪些遺傳性疾病與肺部AVMs相關？

A、Kasabach-Merritt症候群

B、Osler-Weber-Rendu症候群

C、Pick's疾病

D、Sturge-Weber症候群

答案：B

CT上，肺部AVMs常與血管纏繞，且邊緣尖銳化（圖9圓圈）。

圖9

Osler-Weber-Rendu症候群，即被稱為遺傳性出血性毛細血管擴張症（HHT），患者的腦和肺部可形成血管畸形。由於多種毛細血管擴張，患者常表現為復發性鼻出血。若存在肺部AVMs，患者具有腦膿腫和卒中的風險。幸運的是，肺部AVMs對栓塞治療反應良好。

由肺栓塞引起的肺梗死可能會造成肺結節的錯覺，根據漢氏駝峰（Hampton hump）(圖10圓圈)。此處陰影是由於肺動脈梗死，可引起細胞死亡和出血。由於遠端供血不足，漢氏駝峰位於周邊肺部。依據肺梗死的程度，需數月至數周消除。此外，其可能會遺留疤痕。

圖10

由於兒童肺部生長的獨特生理參數，感染較惡性腫瘤更易形成肺結節和塊狀陰影。圓形環狀肺炎，在兒童中較成人更常見，具有肺結節或塊狀陰影外觀（圖11黃色圓圈）並且經常是由細菌感染引起。受感染的組織具有環狀，類圓形受損外觀，完全不同於成人的較大組織實變。在兒童體內，側支氣體通路即Lambert通道和肺泡間孔（Kohn孔）不能較好地發育。圓形環狀肺炎可採用和其他肺部感染同樣的治療方法並且通常可完全治癒（藍色圓圈）。

圖11

邊緣

邊緣特徵是另外一種可潛在鑑別良性和惡性病變的方法。邊緣非常不規則或冠狀輻射的病變可能意味著是支氣管肺癌。不幸的是，假陽性常見。

圖12 CT示右肺上葉病變區邊緣極不規則。此情況下必須排除肺癌。此例患者結節多年穩定，並被視為良性。

圖12

以下哪種病變具有光滑邊緣（選擇所有合適的）？

A、轉移

B、梗死

C、感染性病變

D、肺不張

答案：A和C

轉移和感染性病變往往具有光滑邊緣。圖13 CT來自於一例具有廣泛肺轉移的患者（圓圈）。多種檢查支持此為轉移性疾病而非原發性肺癌。由於血液供應增加，促進血行播散，轉移也可能涉及到下肺部（如圖）。

圖13

空洞

惡性腫瘤以及感染或非感染炎性病變可見具有空洞的孤立性肺結節。空洞壁薄而光滑可能是肺膿腫或良性病變，而厚壁的空洞可能以為是潛在的惡性瘤。不幸的是，這些僅能作為一般性指導。

圖14顯示的是左上葉厚壁空洞（圓圈）。經皮肺穿刺活檢顯示，其來自於活動性肺結核。

圖14

圖15 CT顯示由於感染導致厚壁鈣化的例子，此為放射菌病。

圖15

肺部感染導致的鈣化通常源於鏈球菌肺炎、麴黴菌、軍團菌和金黃色葡萄球菌。肺門增大和縱膈淋巴結腫大可能是反應性的，以阻止惡性腫瘤的感染分化。細針穿刺可幫助區別感染和惡性腫瘤以指導治療。

密度

肺結節周圍的肺密度突然改變可能是診斷的一個重要線索。圖16所示，由於出血導致小結節周圍出現磨玻璃樣改變的暈徵（箭頭）。這是經典的與侵襲性麴黴菌相關病例。其它較少見的感染包括肺結核、巨細胞病毒、單純皰疹病毒感染。

圖16

但是，某些腫瘤出血也可能產生相同的影像學表現，如轉移性黑色素瘤。具有出血傾向的腫瘤包括黑色素瘤，腎細胞癌，絨毛膜癌和甲狀腺癌。雖然惡性肺腫瘤出血較罕見，但必須將其納入鑑別診斷列表中。

不確定結節

最終，儘管我們盡最大努力從體積，生長速度，密度，鈣化，邊緣和患者的病史惡性病變鑑別腫瘤的良性和惡性，但仍有許多病變不確定（圖17 ）。

圖17

在這些情況下可在CT指導下安全行穿刺活檢。氣胸的風險基於行針的距離和針使用的精確性。幸運的是，細針穿刺通常足以區分良性或惡性組織感染。此時，可避免核芯針穿刺活檢。

醫脈通編譯自：The Solitary Pulmonary Nodule: Morphologic Clues for Benign Versus Malignant Lesions. Medscape

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