愛滋病(HIV)罪犯抗病毒治療(ART)的實踐和意義探索

　　陳日飛 方兵亮

　　愛滋病是世界上最嚴重的公共衛生問題之一，遏制和終結AIDS流行是《「健康中國2030」規劃綱要》的重要組成部分和聯合國2030年可持續發展目標之一[2],全球的愛滋病防控形勢依然十分嚴峻。目前我國正處於愛滋病增長的階段，在各省份的監獄、戒毒所、看守所內，HIV陽性管理對象人數均呈增高態勢。即使中國在不遠的將來遏制了AIDS流行，基數龐大的HIV陽性人員也將是中國社會管理的難題。如何實現HIV陽性罪犯高質量的管理教育工作，是各級司法管理部門亟需直面和長期探索解決的難、熱點問題，社會意義重大。

　　浙江監獄局於2004年下半年開始，集中收押男性愛滋病(HIV)罪犯於浙西的省十裡豐監獄。基於愛滋病(HIV)罪犯特殊的病情和犯情，罪犯管理教育質量的提升也一直存在瓶頸。近年，監獄以愛滋病治療效果和治療理念的快速發展為抓手，借力省、市各級疾控，強化獄內愛滋病治療職能，以規範治療保障罪犯的有效醫治，再通過實際效果減少對愛滋病(HIV)的汙名和歧視，融化罪犯「破罐子破摔」的絕望心理，讓愛滋病(HIV)罪犯在生活和改造信心上有了大的、質的飛躍，監管改造秩序、質量持續穩定趨好，民警職業暴露防範更有保障。

　　一、當前我國愛滋病流行及防治進展

　　全國HIV感染率雖然控制在一個較理想的水平，但中國人口基數大、地域廣，HIV感染的總人數是巨大的。而且，在某些特定人群，如男男性行為者(MSM)、吸毒者、老年人等關鍵易感人群中流行率仍較高[3]。國家衛生健康委員會疾病預防控制局和中國疾病預防控制中心( Chinese Center for Disease Control and Prevention ,CDC )最新數據顯示，截止2018年底，全國報告HIV/AIDS存活者861042例，當年新報告HIV/AIDS患者148589例，死亡38134例。從地域分布來看，2018年估計存活HIV感染者超過10萬的有3個省(四川省、雲南省、廣西壯族自治區)。

　　國際社會在2016年發起了「90-90-90」倡議，即到2020年讓90%的HIV/AIDS患者了解自己的狀況，90%知道自己狀況的HIV/AIDS患者獲得抗反轉錄病毒治療(antiretroviral therapy , ART),90%獲得治療者能夠得到病毒抑制。「90-90-90」目標也是中國政府應對HIV流行的主要策略，具體作法就是：擴大篩查和診斷面、提高ART治療率、保護重點高危人群、宣傳教育減少歧視[4]。

　　目前，對HIV感染者尚無徹底治癒方法，ART可有效針對HIV進行長期抑制性治療，愛滋病已被定義為可控的慢性疾病。全球大量科研數據證實[5]：早期ART，可能讓患者獲得與正常人一樣的壽命和生活質量，而且能更早抑制病毒的複製，降低HIV傳播風險。2016年初，「獲得預防行動」提出了「檢測不到=傳播不了」(U=U)[6]的口號來倡導這一科學發現。這一論斷已經得到了包括中國在內的100個國家800多個組織的支持。有效的ART能夠將感染者外周血中HIV抑制到檢測不到的水平，降低HIV傳播風險以及減少AIDS疾病負擔。ART是達到終結AIDS流行的最重要手段。

　　2019年6月1日《柳葉刀》全球報告欄目刊登了：聯合國愛滋病規劃署(UNAIDS)控制愛滋病的第4個「9」目標，即確保90%的病毒抑制者具有良好的生活質量，更明確地提出了注重HIV感染者精神健康的要求。這一理念已經很快地得到了疾病預防控制系統及臨床治療專家的響應和支持，一些更有效化解HIV汙名的具體做法也在逐步推行。另外，值得一提的是：處於生育期HIV感染者生育正常下一代的需求，已經可以在中國得以實現，並且成為了向基層醫療機構推廣的普及技術。

　　二、當前我國愛滋病(HIV)罪犯管理的現狀

　　(一)愛滋病(HIV)罪犯管理收押情況 當前全國各省已經基本建立了愛滋病(HIV)罪犯集中關押場所，從源頭上解決了愛滋病(HIV)罪犯抓捕難、羈押難、收監難的問題，對以往常見的HIV感染者「有恃無恐」的犯罪現象形成了巨大威懾。各省關押的愛滋病(HIV)罪犯人數與本省的HIV感染者人數成正相關，四川、雲南、河南、廣西等省份的愛滋病(HIV)罪犯人數數量較大，並建立了多個愛滋病(HIV)罪犯集中關押點。經濟發達省份的愛滋病(HIV)罪犯人數，與外來人員數量成正相關，如浙江、江蘇。

　　(二)愛滋病(HIV)罪犯疾病治療情況 各省的愛滋病(HIV)罪犯的集中關押點大多是在2004年前後建立，並由省政府相關部門協調落實屬地衛生部門管理，同步宣傳「四免一關懷」政策，部分開展抗病毒治療工作。然而，基於監獄工作的封閉性和自主性，加上國際、國家抗病毒治療水平又快速發展，治療方案和理念不斷更新，這些疊加的原因導致了全國監獄愛滋病抗病毒治療水平參差不齊。國內對監獄愛滋病(HIV)治療效果的研究幾乎為零，國外對獄內療效也少見文獻報導。少數監獄對抗病毒(ART)治療的意義了解不深入，認識不充分。

　　(三)愛滋病(HIV)罪犯教育改造情況 「懲罰與改造相結合，以改造人為宗旨」—是監獄工作的主目標。近年，民警對愛滋病(HIV)罪犯的歧視有所減輕，民警與罪犯的距離更近了，對罪犯教育管理的手段日漸豐富。但愛滋病汙名化嚴重，外在歧視和內在歧視還是一道現實存在、不能完全消除的隔閡，罪犯的教育改造工作始終存在瓶頸。另外，愛滋病(HIV)罪犯群體中晚期AIDS比例高，併發症發生率高，對疾病治療工作的事務管理，很大程度上分散了民警開展教育工作的時間和精力。民警出於職業暴露防範的需要，實際工作中保持與愛滋病(HIV)罪犯近距離接觸的警惕性仍十分必要。眾多因素導致，愛滋病(HIV)罪犯的教育改造質量還需要得到大的提升[7]。

　　三、影響愛滋病(HIV)罪犯改造的常見異常心理

　　愛滋病(HIV)罪犯因為受疾病、監禁雙重甚至多重歧視的影響，心理狀態和正常人存在極為明顯的差異。這種差異築成了民警管理教育工作中一道厚厚的屏障。如何識別、減輕、化解愛滋病(HIV)罪犯複雜的異常心理，是管理教育罪犯道路上，必須要分析、攻克的一座碉堡。

　　(一)自卑自責心理 愛滋病(HIV)罪犯明顯的自卑心理源於自我歧視和感知歧視。自我歧視是愛滋病(HIV)罪犯基於自身HIV情況，對自我價值的降低，對自己的負性認知和內心的羞辱等。感知歧視是愛滋病(HIV)罪犯從了解其病情的民警、親人、朋友，以及公眾對愛滋病(HIV)的態度中感受到的來自他人的歧視。自責主要表現為：過度的自我指責及對家人的虧欠感。「一切都是我自找的，可是我該怎麼辦?我恨我自已，坐牢了還查出這個病，我無法面對家人」--類似的語句幾乎會出現在每一個罪犯的改造周記中。這種心態是愛滋病(HIV)罪犯在監內「破罐子破摔」對抗管理的前兆。如果不善於發現和及時引導，這類罪犯將很快變成頑危罪犯。

　　(二)恐懼抑鬱心理 抑鬱心理是HIV感染人群的常見心理異常[8.9]。愛滋病(HIV)罪犯的抑鬱表現可以粗分為兩種。一種是速成型：常見為抓捕後被動檢測出HIV的罪犯，受逮捕和疾病雙重的心理打擊，進入監獄後迅速封閉獨立起來，表現孤僻、疏離，內心處在痛苦不安的掙扎之中。第二種是漸進型：多由自卑自責心理宣洩、引導不良發展而來，部分因軀體健康狀態不良而引發，表現為對疾病進展的過分恐懼，害怕軀體痛苦的加劇和擔心死亡的來臨。罪犯多情緒低落，自責程度加深，對外接觸意願降低或消失。在監獄裡，愛滋病(HIV)罪犯抑鬱心理最直接的表現是「自己要求關禁閉」，不想與他人說話，要一個人獨處。

　　(三)仇恨報復心理 仇恨報復心理是監獄管理民警最需要及時發現、掌握和化解的罪犯異常心理，因為這與罪犯襲警導致的職業暴露風險最為關聯。愛滋病(HIV)罪犯群體普遍文化程度不高(以浙江現押罪犯為例：文盲佔比18.9%;小學佔比37.9%;大專及以上佔比僅1.69%)，對不良事件的認知理性分析思維不足。疾病診斷、社會歧視、法院判決、公安逮捕、監規約束、家庭變故等等事件，容易在罪犯感性為主導的衝動型思維下，膨脹為仇恨報復心理。在監獄這個封閉環境中，打架和襲警事件是仇恨報復心理的直接產物，容易導致不良社會輿論的惡性事件發生。襲警、用自身血液大面積汙染監舍等，類似事件在浙江省十裡豐監獄都發生過，均因及時妥當處理，未產生不良後果。

　　(四)焦慮絕望心理 疾病診斷、逮捕關押、家庭變故等都會導致愛滋病(HIV)罪犯焦慮情緒的產生，常見的誘因是對軀體不適的極度敏感、對改造前景及刑滿後家庭接納程度的擔心等。罪犯容易表現為顧慮情緒突出，與同監舍罪犯相處敏感、易激惹、暴躁、夜間失眠。近年，國家《刑法》頻繁修正，減刑政策明顯趨緊。這對於死緩、無期的愛滋病(HIV)罪犯(浙江現押佔12%)影響很大。「刑期比命長」的想法，容易引起他們內心的絕望情緒。

　　(五)自殘自殺心理 自殘自殺事件作為監獄管理工作中的重大惡性事件，是杜絕發生的。作為愛滋病(HIV)罪犯這一特殊群體，自殺風險與HIV/AIDS的嚴重汙名化呈正相關。國際上有多項研究證實，HIV病人的自殺風險明顯高於普通人群[9]，HIV陽性的MSM人群的自殺風險要高於HIV陰性的MSM人群[10] 。監獄的監禁條件本身，又是一個促進自殘自殺事件發生的獨立因素。自殘自殺件事前排查防範、事中及時制止、事後搶救的工作，監獄壓力巨大。

　　四、愛滋病(HIV)罪犯高效抗病毒治療(ART)的實現途徑

　　(一)以人為本 重視醫治

　　在以人為本的管理理念引導下，監獄領導層需要放大管理格局，不以傳統的罪犯管理模式套用愛滋病(HIV)罪犯的管理。創新思維可以把罪犯最為關心、關注的身心健康為抓手，提綱挈領地理順管理教育工作，切實提高愛滋病(HIV)罪犯管理的質量。浙江主要有對內對外兩方面做法：一是為保障獄內ART工作高效開展，從醫務警力配備、醫療場地建設、愛滋病(HIV)治療專用設備購買、外派人員接受前沿培訓等等方面，全力提升對愛滋病(HIV)罪犯的醫療診治水平。二是領導層面積極主動參與，或支持參與和地方醫療衛生、疾病預防、性艾協會等部門之間的溝通，努力把國家「四免一關懷」的利好政策在監內全面高效實施。

　　(二)加強外聯 持續宣教

　　HIV汙名化是全球性的嚴重問題，監獄內由此繼發的愛滋病(HIV)罪犯外在歧視、內在歧視、心理異常現象，相比社會，監獄內明顯「有過之而無不及」。這是愛滋病(HIV)罪犯治療、管理系列難題的主要原因。監獄應當讓醫務民警、管教民警廣泛性、多渠道地接受愛滋病醫療科普知識教育。在這一方面，浙江的做法是：多方位聯繫，高頻次地外請地方省、市、縣各級疾控專家、省性艾協會臨床治療專家、浙大國家重點傳染病實驗室專家，為監獄民警和罪犯作愛滋病知識宣講。由醫療業務好的民警兼職省性病愛滋病協會，方便監獄接受業務指導和政策支持。

　　在愛滋病治療方案、藥品種類日新月異高速發展的今天，愛滋病已經成為完全可控的慢性病。在這樣現實背景下，監獄作為一個封閉的場所，醫療專業知識廣泛、持續的宣傳教育，對於減輕和化解HIV汙名，顯得十分的珍貴和有效。

　　(三)多方發動 規範治療

　　ART是現階段治療HIV感染最有效的手段，早期治療不僅可以讓HIV感染者在生活質量和壽命上與正常人一樣[11]，而且可以降低HIV傳播風險[6]。ART是實現罪犯身心健康，防止民警職業暴露事故最根本的手段。監獄可以通過報刊、視頻宣教「發現即治療，治療即預防」的治療理念，有條件的監獄也可以聘請地方臨床專家進監講課。監區、分監區鼓勵罪犯家屬在會見、親情電話、親情幫教中給予治療動員。根據國家愛滋病「四免一關懷」的政策及傳染病屬地管理的原則，治療可按照國家愛滋病免費治療方案實施，由地方疾病預防控制部門提供藥品、部分檢驗項目，並同時給以監督和進一步的技術指導。

　　浙江的愛滋病(HIV)罪犯ART治療率在兩年間從11%猛升到了95%以上(見圖1)。以目前在押人數計算，結合當年出入監人數，2019年在獄內接受ART人數為450人左右。 得益於罪犯人群的固定性，治療的隨訪率達100%。對於確實療效不佳的病例，有針對性地分析原因，或採血進行藥物敏感試驗調整藥物。監獄為每一名愛滋病(HIV)罪犯建立治療專檔，隨時可以查閱罪犯的用藥和CD4、病毒載量的變化情況，並長期存檔。在罪犯的刑滿釋放日，監獄方面提供一到兩個月量的ART用藥、書面的治療方案、戶籍所在地疾控部門領藥電話等，以保證罪犯刑滿出獄後，可以繼續ART保障療效。

　　(四)公開療效 鼓舞信心

　　罪犯對獄內ART的療效抱有不確定感，會是一種普遍心理。加上治療前一段時間內較為明顯的各種藥物副反應，受治者很容易對治療產生悲觀態度。但是獄內ART的開展兩大有「得天獨厚」的優勢，從而保障了很好的治療效果。首先，監獄罪犯的生活起居十分統一，服藥時間的一致性、穩定性十分理想。這對於從社會上「擇劣錄取」的愛滋病(HIV)罪犯而言，監獄的約束管理反而保證了服藥的依從性。再則，相對於社會上分散的受治者，獄內愛滋病(HIV)罪犯接受ART時，隨時隨地都可以得到同伴教育。研究證明[12]，同伴教育對於抗艾治療的用藥依從性作用顯著。

　　一方面得益於愛滋病治療方案的成熟，另一方面是獄內很好的服藥依從性保障了ART的治療效果。當前全國範圍的大數據顯示，ART的治療有效率在90%以上。監獄完全可以有信心把治療過程中疾控部門按期檢測的血液生化、CD4、病毒載量等結果，不採取遮掩的態度，及時公開宣布。這種作法可以有力地提振了罪犯在獄內治療的信心，罪犯抗病毒治療(ART)的積極性能極大提高。

　　(五)同步國際 引進理念

　　作為一個被集中關押HIV群體，愛滋病(HIV)罪犯十分渴望迎來愛滋病完全被攻克的那一天。在愛滋病診治技術日新月異的今天，每一個進步都是他們密切關注並熱衷討論的話題，每一個進步都有利於減少疾病汙名帶給他們的自卑。監獄的醫務和管理民警十分有必要及時學習和掌握國內外愛滋病的前沿知識。

　　監獄可以有針對性地在罪犯家屬集中進監幫教的時機，大張旗鼓地宣講「ART後能達到正常人一樣的生活」、「U=U」的理念、HIV陽性家庭生育技術的發展和普及等最新愛滋病治療知識。浙江省十裡豐監獄還嚴格篩選出了經過ART後，體內病毒得到抑制，達到「U=U」標準的罪犯，再由親屬為他們佩戴「抗艾榮譽牌」。在監獄內這樣的宣講，會極大地消除了因汙名造成的親人間的隔閡，罪犯的生活和改造信心能得到了質的提升。同時，國際最新理念在監內的及時運用，可以進一步提振了罪犯對獄內治療的信心。

　　五、推進愛滋病(HIV)罪犯抗病毒治療(ART)的現實意義

　　(一)政治意義直接而具體

　　罪犯人權歷來是國際社會人權鬥爭的高地，HIV/AIDS又是國際社會最突出的公共衛生問題。在ART的治療方案、治療效果均已經相當成熟的今天，中國完全有信心和能力把獄內愛滋病(HIV)罪犯的治療工作開展好，並把實施效果展示給外界。以切實的療效讓國際社會看到中國在控制愛滋病工作上所付出的努力，看到中國為2030年遏制和終結AIDS所開展的全方位工作。

　　國家「四免一關懷」的政策對監獄愛滋病(HIV)罪犯而言，更是「雪中送炭」，政府關懷的溫暖倍加。獄內規範高效地開展ART工作，是一個國家富強、民主、文明、法治的體現。在浙江的ART實踐過程中，所有的愛滋病(HIV)罪犯都真切感受到了政府的關心、關愛，提高了對國家的熱愛，對監獄機關的信任，和對監獄民警的尊敬。在以疾病治療為主題的親屬幫教活動中，參加人員均感到深深的震憾。罪犯親屬後續向監獄送錦旗不斷。

　　(二)社會意義重要且深遠

　　HIV社會防控層面的多項研究證明[2-3]，某些特定人群，如MSM( men who have sex with men, MSM )、吸毒者、老年人等關鍵易感人群中的流行感染率仍較高，需要作為當前HIV防控工作的重點管控人群。愛滋病(HIV)罪犯群體中MSM、吸毒販毒人員比例畸高(從浙江在押人數統計看，分別是32.3%和48.6%)，其中不乏曾經以患愛滋病為威脅，有恃無恐的犯罪份子。面對這樣的群體，如果沒有切實的舉措，想要實現「感染到我為止」的教育管理目標可謂「任重而道遠」，難以完全避免罪犯刑滿後故意傳播HIV的惡性事件發生。

　　獄內ART的有效開展，把罪犯刑滿再犯罪風險降到了最低。首先，愛滋病(HIV)罪犯在囚禁狀態下，養成了定時服藥的良好習慣。規範的ART讓他們得到了病毒抑制和身體機能恢復的治療效果。他們對生活信心復燃的同時獲得了一份對社會感恩的心。其次：即「治療即預防」。愛滋病(HIV)罪犯刑滿後，社會流動性極大。罪犯體內病毒得到有效抑制，達到國際上「U=U」(undetectable=untransmittable)標準，不再具有傳染力。這對於中國控制HIV流行，實現「健康中國2030」具有深遠的現實意義。

　　(三)監管改造瓶頸被突破

　　1、罪犯健康狀況得到質變

　　在ART治療方案已經成熟，療效十分確切,愛滋病已經成為可防可治慢性病的大醫學背景下，全面推進監獄愛滋病罪犯在獄內的抗艾治療，整體性改善罪犯的健康水平，延長罪犯的預期壽命。在絕大多數罪犯體內的病毒得到抑制後，愛滋病(HIV)罪犯群體中的併發症症狀如：腹瀉、發熱、嘔吐等會明顯減少。

　　在浙江剛開始集中關押的前五年(2004-2009年)，在總押犯量極低的情況下，愛滋病(HIV)罪犯病亡共17例。當時情況下，每一起罪犯病亡事件，都會造成愛滋病(HIV)罪犯群體性的巨大心靈傷害。曾經在民警和罪犯中形成了「愛滋病(HIV)罪犯一旦感冒發熱就敏感地聯想到死亡來臨」的恐怖氛圍。近年，基於國家愛滋病治療方案的完善，以及地市、省疾控中心在ART藥品提供、和在CD4、病毒載量、耐藥檢測等方面的大力支持。浙江省十裡豐監獄的獄內ART覆蓋面迅速擴大，達到了95%以上。治療罪犯的病毒抑制率(以低於200拷貝為標準)達到了91.2%。

　　雖然，監獄每年接收大量處於愛滋病晚期的新入監罪犯，而且總的押犯數量不斷攀升。歷年來愛滋病中晚期病人(CD4+細胞數低於350/mm3;CD4+細胞數低於200/mm3)所佔比例高(見圖2)，但得益於獄內ART的廣泛開展，浙江多年來一直保持很低的愛滋病(HIV)罪犯病亡率(見圖2)。

　　2、監內管教工作良性互動

　　獄內ART持久規範地實施開展，讓罪犯逐步明朗地看到，自己與正常人一樣的壽命和生活質量，這對於矯正罪犯的異常心理，提振罪犯的生活和改造信心意義巨大。HIV監區會逐步趨向於形成一個與正常罪犯相似的生活和改造環境。 U=U等國際最新科研成果的引進和應用，能最大程度上消除HIV的汙名，打開愛滋病(HIV)罪犯塵封多年的心靈枷鎖。誠如浙江罪犯童某某所說：「我姐姐從小很疼我，每年一次、兩次的親情幫教活動也都會來。可是我觀察到，在與姐姐面對面時，我想與她握個手，她是委婉細膩地迴避的!這次，監獄宣布了U=U的理念和人員名單，她親手給我戴上「抗艾榮譽牌」時，她抱著我痛哭了，臉貼著臉，我推都推不開!這一刻我真的感到，我要好好改造，我真的想回家了!」

　　愛滋病(HIV)罪犯的心結打開後，群體中各種自卑、抑鬱、仇恨、絕望的異常心理，會在獄內大幅度下降，管理教育難以處理的各類問題也隨之減少。在獄內ART廣泛開展後，浙江省十裡豐監獄民警開展的書畫、樂器、太極、心理諮詢、曼陀羅繪畫療法等等寓教於學、寓學於樂的管理活動，罪犯的參與度明顯提高。這一系列互動教學的日常開展，又促進罪犯忘記疾病、消除自卑，大大改善他們的精神健康，為刑滿後的「合格走向社會」打下健康的身心基礎。

　　同時，在一個絕大多數愛滋病(HIV)罪犯達到了「U=U」國際標準(不具傳染性)的工作環境裡，監獄民警的職業暴露風險將極大地降低，工作環境的壓抑感將會得到最大程度的緩解。

　　六、愛滋病(HIV)罪犯抗病毒治療(ART)的工作展望

　　(一)心理評價的量化程度值得研究

　　心理學上常用的心理健康量表如：90症狀清單(SCL-90)、抑鬱狀態量表、焦慮自評量表、生活事件量表等等，已經在信度、效度上得到實際檢驗，並在一些心理研究機構普遍應用。如果進一步以這些科學的量化標準分析愛滋病(HIV)罪犯ART前後的心理變化，並予以直觀體現，進而補充建立罪犯的心理檔案，將對愛滋病(HIV)罪犯的循證矯治工作提供更好的科學依據。

　　當前，在浙江罪犯明顯感受到了外在歧視的減少和自身健康水平的提高，特別是被授予「抗艾榮譽牌」，達到U=U治療效果的罪犯，身心變化巨大。但這個結論主要來自於民警對罪犯表現、監內氛圍變化的主觀感受，以及從罪犯改造周記、家屬信件、親情電話錄音中得到的信息評價。浙江愛滋病(HIV)罪犯ART前後的心理變化，還沒有較好的量化數據得以直觀表現。

　　(二)刑滿出獄的跟蹤管理有待加強

　　作為刑罰執行機關，獄內ART的實施開展最主要目的是配合監管改造工作。愛滋病(HIV)罪犯刑滿出獄當天即是自由人，監獄機關對其的管理職責和權力自然消失。愛滋病(HIV)罪犯一方面享有國家《愛滋病防治條例》規定的隱私保護權，另一方面他們刑滿出獄後，跨省流動比例極高。是否需要進一步採取合法、合規、人性化的跟蹤管理措施，以實現罪犯長期的治療效果，並且在疾病流行和社會治安方面更好的防控?這是監獄單方面無法實現的管理難題，需要加強與疾控、公安等部門的配合協作。

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