作者簡介
孫嘯辰
中再壽險產品精算部產品開發處
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他山之石——歐巴馬法案下美國個人（小團體）醫療險
三
歐巴馬法案（Affordable Care Act）是2010年籤署，2014年大面積實施的商業醫療險監管政策，主要針對個人（包括50人以下小企業）醫療險（此外也有拓展Medicaid的政策，但不是主角）。美國商業醫療險市場以企業團險為主，充當「社保」角色的Medicare和Medicaid主要面向退休老人和低收入家庭的兒童、孕婦、父母、殘障人士。而歐巴馬法案下的個人（小團體）醫療險，目標客群便是尚無保險的個人（如中低收入者、企業員福不含醫療保險的個人）和50人以下的小企業員工。歐巴馬法案對個人（小團體）醫療險監管的主旨就是通過一系列政策設計，使個人和小企業員工可以從保險公司處獲得持續且可負擔的商業醫療保險。
1.歐巴馬法案對個人（小團體）醫療險監管的核心
客戶獲得長期且費率可負擔的醫療保險前提是保險公司可以長期穩定地經營醫療險業務，而單一醫療險長期經營的最大難點是管理死亡螺旋風險，歐巴馬法案的核心便是作用於客戶和保險公司兩端以解決這一問題。
對於客戶，歐巴馬法案的目標是拓展承保人群和穩定繼續率。對於保險公司，歐巴馬法案的宏觀思路便是在各州內整合商保的支付能力，克服單一保險公司抵禦死亡螺旋的困難。並藉由國家的財政支持，實質上讓商業醫療險在國家幹預下承擔了更偏「社保」的角色和運營方式，最終實現全民醫保的目標。
2.歐巴馬法案對客戶的引導
歐巴馬法案從兩方面對客戶進行引導以實現拓展參保人群和穩定繼續率：
要求全民參保，並且保險公司不能拒保帶病體。2019年以前，歐巴馬法案對於不參保者要收取罰款。允許帶病投保和強制參保的要求實際上發揮了教育市場的作用。同時為使保險公司更配合落實承保帶病體的政策，歐巴馬法案也要求每年的投保主要在六周的窗口期進行，從而減輕逆選擇也避免保險公司費率調整時間過於分散和不確定。
對年收入在100%-400%貧困線以內的人提供了金額非常可觀的保費補貼，或稱稅收優惠（Tax credit），補貼方式是由財政提供保費的直接減免。保費補貼迅速開拓了市場，並且在2016年至2018年一度出現死亡螺旋苗頭的期間，發揮了穩定繼續率的作用。
以下是對保費補貼政策的具體分析。
保費補貼政策分析
(1) 保費補貼的力度
保費補貼的金額非常可觀，下圖展示了一個27歲，年入3萬美元左右的單人家庭，非吸菸體的費率。其月費率為$378,其中政府補貼了$243,高達總保費的2/3左右。並且，年齡越高，收入越低，獲得的補貼金額將更多。
數據來源：Healthcare.gov
(2) 保費補貼的效果——拓展業務量
可觀的保費補貼卓有成效地提高了業務量。2014年，歐巴馬法案產品累積業務量為800萬單，其中有保費補貼的客戶比無補貼的客戶多23%，至2018年，市場規模達1200多萬單，且帶補貼的客戶量比不帶補貼的客戶量之間的差額逐步擴大，2018年獲得補貼的客戶數已經多於不帶補貼客戶量的2倍（222%）。參考下圖：
數據來源：CMS公開數據整理
(3) 保費補貼的效果——穩定繼續率
2016-2018年間，新進客戶的數量下滑，並且大量公司退出經營引起客戶快速脫退，出現了死亡螺旋的苗頭。下圖中數據表明，這一時段參與經營公司數量下降超40%，市場整體的繼續率也下滑至不足70%。
數據來源：CMS公開數據整理
數據來源：CMS公開數據整理
其原因主要是歐巴馬法案實施初期因缺乏經驗導致定價不足，多家公司出現嚴重虧損以至於退出市場，保險公司的退出也引起了繼續率銳減，支付方數量的減少和健康客戶的退出進而迫使剩餘的經營公司大幅提升保費，下表是2016-2020年間歐巴馬法案產品的平均費率，2016-2018年間，無補貼產品的費率出現了躍升。
數據來源：CMS公開數據整理
但是政府對保費補貼的投入，填補了帶補貼客戶群的保費上漲，這體現為上表中帶補貼產品的費率變化幅度非常低。而下圖則表明在補貼作用下，客戶的脫退得到了控制。雖然2016-2018年間無補貼資格的投保人數量減少了近一倍，但是隨著2018年以後保費達到合理水平且逐步穩定，繼續率也隨之恢復。
(4) 保費補貼的爭議
歐巴馬法案通過保費補貼的方式，納入了大批客戶，同時又結合強制參保的要求，客觀上實現了教育市場、擴大市場和減少脫退的目的。
但是，保費補貼是赤裸裸的「劫富濟貧」，運用稅收（富人貢獻更大）實現窮人醫保，這引起了大量的爭議。但政府的政策實質通常都是收入再分配，歐巴馬法案之所以在這個方面被詬病較多，筆者認為更多是因為歐巴馬法案更注重保費補貼政策落實的效率，因此政策幹預力度太大且過於直接。
3.歐巴馬法案對商保的整合
上篇所述的死亡螺旋案例中，Prudential公司的調費自主性很強，導致死亡螺旋，並用大幅調費的方式驅趕了大量客戶。這種單一業務封閉經營的模式會損傷老客戶尤其是非健康客戶的利益，且很快就會觸發死亡螺旋，缺乏可持續性。
為了整合商保的力量解決單一產品無法抵禦死亡螺旋的問題，歐巴馬法案建立了一套將責任設計、費率和風險分擔機制三方面有機結合的監管體系，促使保險公司普遍進入個險市場並為它們的持續經營創造監管條件。
01.基本監管框架
在商保整合方面，歐巴馬法案的政策框架主要由以下三部分組成：
保費穩定機制：這是保險公司、產品之間的風險分擔機制，減少保險公司對於承保帶病體的顧慮、穩定保費。
產品責任標準化：規範產品設計，減少產品層面的信息不對稱，引導保險公司把競爭聚焦於醫療服務網絡和服務質量。
定價和調費標準化：制定了全行業標準化的定價和調費原則與方法細則，與保費穩定機制和責任設計的標準化互為支持。
以下是具體的介紹。
02.保費穩定機制
(1) 背景及目的
全民醫保的政策下，只有客戶可以選保險公司，保險公司無法選擇客戶或根據個體的健康狀況區別定價。這一系列要求為保險公司的業務風險評估帶來了很大挑戰，尤其是在醫改初期，保險公司一方面無法確定自己的產品會否吸引大量的高費用帶病體從而導致自身風險池的賠付成本很高，另一方面保險公司也缺乏定價數據的支持，定價不足的風險較大。
為了減輕單一保險公司的經營風險，歐巴馬法案設計了一套保險公司間的風險分擔機制，包含風險調整機制(Risk adjustment program)，再分攤機制(Reinsurane program)和風險走廊機制(risk-corridor program)，三者官方並稱為保費穩定機制(Premium stabilization program)。實質就是在不同保險公司之間、產品之間形成互相補貼和風險分擔的機制以補償承保過多高風險客戶的產品，從而維繫全民醫保的運行
(2) 風險調整機制（永久性有效）
風險調整機制的概述
風險調整機制是歐巴馬法案保費穩定機制的核心，也是唯一長期生效的機制。風險調整的運作方式是在整個個險市場範圍內，形成承保人群風險較高的產品從風險較低的產品處獲得補貼的機制。目的是避免在不得拒保帶病體的政策下，出現有些公司因為承保人群優質而實現高利潤，另一些公司因承保較多帶病體出現超額虧損的情形，從而使保險公司更配合地落實承保非健康體的政策，將競爭聚焦於在提高產品的價值和保障效率方面而非客戶選擇。
風險調整機制的實現方式
首先各州的保險公司需要判斷自身承保人群的風險水平是否需要獲得補貼（或補貼其他公司）及量化補貼金額（或需要支付其他公司的金額）。保險公司根據風險轉移額計算公式（Risk Transfer Formula）量化其客戶的風險評分（Risk score），並調整到產品層面，計算出每個產品在考慮到個人風險因素時的費率水平，用其減去不考慮個人風險因素下的費率水平，如結果為正，說明該產品的人群風險高於該州平均水平，將獲得差額作為補貼；反之，則需支付差額來補貼市場的其他承保高風險人群的產品。
然後，風險調整機制會體現在費率中，產品在每年的費率回顧時，如果保險公司根據風險轉移額公式計算出下一年客群的整體風險很低，需要補貼其他公司，那計算結果將作為成本項考慮在下一期保費的計算中，反之亦然。
風險調整機制的效果
儘管不同立場的言論對風險調整機制的褒貶不一，但是從該機制的執行結果來看，其作為一種預先調節機制，拉近了各家公司之間的賠付，有利於保持市場整體的穩定，至少部分達到了預期效果。
從賠付額來看，下圖是實際的風險轉移金額與年度總賠付額的關係，可以見到處於賠付金額最高1/4分位點的產品獲得了最多的轉移支付，平均為15%的保費；而賠付金額最低的產品則支付了平均保費12.2%的金額。
數據來源：CMS公開數據整理
體現在賠付率角度，下圖裡縱軸為賠付率，橫軸為支出（或收入）的風險調整金額佔保費的比例，灰色的點和線是在沒有風險調整機制下各產品的賠付率的擬合，深藍色則是在風險調整機制下的結果。賠付率更高的產品獲得的風險調整補貼也更高；並且，在有風險調整機制的作用下，原本賠付率較低產品的賠付率將會抬升，以此換來原本更高賠付率產品的賠付率下降，從而市場各公司間的賠付率更趨近。
數據來源：美國精算協會
此外，歐巴馬法案是一套各模塊有機結合、聯動的政策體系，其中的零件不應被孤立地分析，更需要考慮其對於整個監管架構的作用。風險調整機制對於賠付率的穩定器作用，為歐巴馬法案能進一步施行定價和調費細則的監管提供了重要的支持。但是，由於風險調整額暗含在保費裡，這也意味著帶病體的逆選擇風險實質是由健康客戶和政府補貼分擔。並且，在歐巴馬法案實行初期，仍出現了大量公司對業務預期較差以至於退出經營的現象。
(3) 再分攤機制（2014-2016有效）
由於歐巴馬法案要求全民投保，因此健康人會分擔更多的帶病體費用，帶病體將有更強的動力參保。所以在法案實行初期，新風險池組建過程中的高費用人群佔比會更高，勢必會導致更高的定價，那將降低健康客戶的投保意願，那麼產品很快將步入死亡螺旋。因此，為避免法案實行初期的費率水平過高或保險公司繞開承保高風險人群，歐巴馬法案建立了再分攤機制。該機制主要通過美國衛生與公共服務部（Department of Health & Human Service, HHS）向經營團險的健康險公司和TPA收費，補貼因承保高風險人群而發生了大額賠付的保險公司，穩定費率。
再分攤機制與風險調整機制的核心均是低風險補貼高風險，而主要差異是前者是事後補貼，後者是事前補貼。再分攤機制在運行的三年內，分別為$250000美元以下大額賠案提供了累計約100%，55%和53%的補償。
(4) 風險走廊（2014-2016有效）
風險走廊作用於風險調整和再分攤之後，對於所有符合歐巴馬法案的產品，控制它們的虧損或利潤。具體做法為：
當該產品A/E¹低於92%時，需支付2.5%*預期賠付+80%*(總賠付-92%*預期賠付）；
當該產品A/E大於92%但低於97%時，需支付50%*(總賠付-97%*預期賠付）；
當該產品A/E大於97%但低於103%時，保險公司無財務變化；
當該產品A/E大於103%但低於108%時，可獲得50%*(總賠付-103%*預期賠付）；
當該產品A/E大於108%時，可獲得2.5%*預期賠付+80%*(總賠付-108%*預期賠付）
風險走廊主要目的是在歐巴馬法案初行階段，減少保險公司對涉足個險市場缺乏數據經驗導致可能發生虧損的憂慮，鼓勵更多保險公司參與個險市場業務。此外，也和定價監管裡的MLR²原則相匹配，不鼓勵保險公司在前期缺乏經驗數據時採用過於保守的定價策略，以降低拓展承保人群的難度。
03.產品責任監管
在產品責任監管方面，歐巴馬法案要求所有帶保費補貼的個人（小團體）醫療險產品要提供以下十項基本保險責任（Essential health benefit, EHB）:
門診責任
急救、急診責任
住院責任
產婦和新生兒護理責任
精神疾病和濫用藥物治療
處方藥品費
康復治療
實驗室檢查：成像、化驗、活檢、病理診斷費
預防性服務、健康服務和慢病管理
少兒醫療責任（含牙科和齒科責任）
且要求以上基本保險責任均無賠付上限。
EHB保障的全面性和兜底作用，已經可以滿足大部分的醫療的需求。儘管在EHB之外，產品也可添加個性化責任，但主體責任統一的前提下，產品的競爭將更聚焦於醫療服務網絡和用戶體驗。這實際上提高了保險公司對醫療險經營管理的要求，更利於客戶。
04.費率監管
歐巴馬法案出臺以前，各家公司對經營後期業務經驗較差的產品往往都大幅調費，而對於新發售的產品線設置優惠的價格水平，為了吸引新客戶而犧牲了老客戶的利益。歐巴馬法案為了改變這一現象，推出了單一風險池原則（Single risk pool），所謂單一風險池是指，保險公司在某一州只有一個風險池，這自然就包含了同質風險的所有業務。因此，單一風險池原則實質要求各家保險公司把其在各州經營的業務合併，將所有的參保人（無論是新客戶還是老客戶）一起考慮，作為定價的基礎。
單一風險池奠定了定價的數據基礎，圍繞新老客戶合併考慮定價的原則，歐巴馬法案也構建了一系列定價制度和技術細節方面的規定。
05.定價監管細則
歐巴馬法案下的醫療險定價工作必須每年啟動一次（小團體險通常一季度一次），每次的定價過程實際就是經驗回顧和調費的過程。定價的過程，可以概括為：根據既往的經驗和對下一年度的估計，在滿足賠付率監管規則（MLR）的情形下調整費率水平，並根據年齡、地域和吸菸的費率影響因子（全民醫保下的醫療險費率展示給客戶的影響因素）調整出最終的費率。
以下為歐巴馬法案監管規定的定價流程：
經驗成本計算Experience period Index rate;
預期成本外推Projection period Index rate;
風險分擔調整Market-wide Adjusted Index rate;
形態設計調整Plan Adjusted Index rate;
因子修正費率Calibrated Plan Adjusted Index rate;
客群特徵調整Consumer Adjsuted Premium rate
(1) 最低賠付率規則
為了保證定價合理性，控制費率漲幅，歐巴馬法案醫療險定價時的預期年度賠付率不得低於80%（80/20 rule，又稱 Medical Loss Ratio, MLR）。對於實際賠付率低於80%的業務，保險公司需要給客戶退款。
定價過程中必須向監管證明滿足了80%最低賠付率的要求。為此，各家公司須在精算報告中體現其對於賠付率將達到80%的測算，參考如下：
數據來源：美國公開數據整理
(2) 基礎費率
基礎費率（Index rate）是指平均每被保險人每月在核心保險責任（EHB）上的醫療費用（不是保險賠付金額）。保險公司需要把在該州的所有包含EHB的計劃費用合併在一起計算平均值得到基礎費率。換言之，index rate合併了保險公司所有時間線的同質業務，是新老業務合併考慮定價。
在各州，保險公司首先需要根據既往應當支付給醫療服務供應方的費用（Allowed claims）確定在經驗期間（Experience period）的基礎費率，再根據兩年預測期間的變化趨勢，調整得到預測期間（Projection period）的基礎費率。由經驗推導下一年的基礎費率時，需要考慮趨勢因素包括以下，這些因素實質上就是長期醫療險內外部風險的量化：
醫療費用和使用率的變化
費用主要受醫療通脹、與醫療供應商的協議價格等因素影響；使用率趨勢則體現為客戶對於責任項目的偏好差異或整體的使用度提高。下圖為一款人月均費用$358的醫療險的趨勢因子，可以看到，其最終採用的趨勢因子是8%。基本上費用和使用率的趨勢因子數量級在10% 左右。
數據來源：美國公開數據整理
發病率變化
發病率的變化主要源於新客戶的加入和老客戶的退出對風險池構成造成的改變，可以體現選擇性退保和產品保單年進展效應的影響。不同公司在不同地區的產品的發病率變化差異較大。當健康客戶脫退較多時，發病率因子對費率的影響會非常顯著。下表是分別是出現明顯人群脫退和人群數量穩定的產品對應的發病率調整因子，可以看到出現顯著人群脫退的產品發病率的成本調整因子高達1.707，而另一款人群變化較小的產品則體現出對成本影響極低的發病率調整因子，僅0.9879。
數據來源：美國公開數據整理
人群變化
這裡的人群變化主要是指平均年齡的變化導致定價的年齡因子變化。歐巴馬法案下的定價由於年齡因子不得大於3（高齡人群的費率不得超過低齡人群費率的3倍），這必然導致各年齡段賠付率不同，因此隊列人群的年齡變化、新入客戶造成的平均年齡變化，都會對定價產生影響。下表便體現了由於人群進出導致的定價年齡因子調整。
數據來源：美國公開數據整理
產品形態調整
產品保障項目的增減、與客戶的費用分擔機制（免賠額、賠付比例等）的調整等產品層面的變化影響需要體現在預期成本中。下表列示了由於費用分擔機制的調整（下表中體現為精算價值的提高，即產品預期賠付金額佔醫療費用總金額比例的提高），導致的預期成本提高0.38%。
數據來源：美國公開數據整理
其他因素
在以上因素以外，未來的成本可能還受例如包括政策法規變化、政府救濟變化等影響，對於這些影響的量化需要提供充分的解釋。
(3) 風險分擔機制調整
這一步計算的是風險調整後的基礎費率（Market-Wide Adjusted Index rate），即在得到預測期間的基礎費率之後，保險公司需要根據上文提及的3R風險分擔機制對產品的影響調整產品的成本預測。
2016年以後，僅有風險調整機制會在此階段影響成本，對於預期承保人群健康狀況較差而將獲得風險調整補貼的產品，在這一階段需要用預期獲得的風險調整補貼抵消成本；反之，對於預期承保人群健康狀況較好的產品，在此階段將因支出風險調整金額而導致成本提高。
數據來源：美國公開數據整理
上圖中，風險調整前的基礎費率$985.23每人每月，此外Optima公司預期將支付每人每月$0.15的風險調整額，將其根據與客戶的費用分擔機制（免賠額、賠付比例等），調整至與原始醫療費用統一的口徑後，該項為總成本的增額為每人每月$0.22，調整後的基礎費率為$985.45每人每月。
(3) 產品層面調整
在確定了總費用的基礎上，這一步將根據產品與客戶之間的費用分攤設計、產品提供的服務特徵等產品形態要素以及產品的管理費用、佣金、稅費、利潤和風險邊界來計算在考慮產品責任設計後的基礎費率（Plan Adjusted Index rate），具體考慮如下：
精算價值和費用分擔機制
精算價值（Actuarial value）是指保險公司預期支付的賠付費用與發生的總醫療費用的比例，這是給美國個險醫療險分級的依據，根據AV從小到大，產品可分為Bronze plan（60%）, Silver plan（70%）, Gold plan（80%）,和Platinum plan（90%）四類，與之相應的費率自然也是從小到大。費用分擔機制就是指免賠額、賠付比例等決定保險公司需要對原始醫療費用報銷的程度的因素。
醫療服務的網絡，服務的可及性和使用度管理
產品實際供應的服務和使用程度直接影響賠付金額，如服務範圍較窄、承載量較低的網絡及對使用度限制較嚴格，都會引導定價結果相對較低。
在EHB之外的保險責任
在此步驟之前的基礎費率都只體現了對於10項法定基本保險責任的成本估計，如果產品還包括了EHB以外的責任，需要在這一步體現在成本裡。
管理費用、佣金、利潤、風險邊際、稅費
其他類產品（巨災產品）的關注因素
結合以上因素，下表列式的便是Bronze plan的定價過程。
數據來源：美國公開數據整理
(4) 修正後費率
歐巴馬法案產品呈現給客戶的費率僅受年齡、吸菸與否和地理位置的影響：
年齡因素
因年齡因素產生的費率差異在3倍以內，通常60歲以上的年齡因子統一為3；
吸菸因素
在投保前六個月內，每周吸菸四次及以上客戶屬於吸菸體，其費率會受吸菸因子作用，但因吸引導致的費率提高在50%以內；
地域因素
地域因素反映的是不同地區的醫療服務費用、服務提供方式以及各種轉運費、上門費、配送費的差異。不反映不同地區的發病率差異。
為了在最終的費率中體現這三個因素對費率的影響，需要先計算出一個清除了以上因素影響（相當於以上三個因子都為1）的修正費（Calibrated Plan Adjusted Index rate），然後再用此修正費率考慮該產品的定價因素，得出最終的費率表。修正費率的計算如下：
Calibrated Plan Adjusted Index rate=Plan Adjusted Index rate/(Calibration Adjusted fators)
其中，Calibration adjusted factor根據業務的客群分布和CMS發布的因子曲線加權得出。
數據來源：美國公開數據整理
表中案例，加權後的年齡約為48歲，最接近的年齡因子為1.635，最終採用1.6作為年齡因子；地域因子為1，因此最終校驗的曲線因子為1.6。
(5) 最終費率
用修正後的費率乘上該產品的客戶定價因素，就得到了最終根據預期承保人群調整的費率（Consumer Adjusted Premium rate），下表案例的定價因素僅為年齡因素，取值1.222，最終費率為$623.01每人每月。
數據來源：美國公開數據整理
(6) 定價監管的利弊
歐巴馬法案下的醫療險定價實質上是預測成本在短期（1-2年）的趨勢，這一定價模式的優點在於精確度高，保費對客戶而言的性價比高。但這也依賴很高的定價頻率，每年都需要回顧經驗並調整下一年費率，這降低了調費的幅度和減少了漲幅的波動，但實際上也容易刺激健康客戶退保。
但是美國醫療費用昂貴，社會醫保僅有Medicare和Medicaid（也是商保運營），因此客戶對於商業醫療險的依賴度高，對於高頻低幅的調費有一定的接受度，「溫水煮青蛙」式的調費未形成大規模選擇性退保或引發費率大幅上漲。並且而從近幾年歐巴馬法案的運行來看，這種逐年定價和回顧的監管要求反而對於控制費率漲幅的作用更突出。
但是，費率監管在實際運行中也產生了一些負面作用傷及客戶利益。如果保險公司屢次漲費幅度不足，那麼為了減少虧損，往往會通過如縮窄網絡覆蓋範圍、降低服務質量或減少EHB之外的責任等方式壓縮保障成本。
04.歐巴馬法案分析小結
在戰略層面，歐巴馬法案的方針是整合各州零散的商保力量以克服單一保險產品抵禦死亡螺旋風險的難題，該理念何嘗不是「集中力量辦大事」，是美國的「黑貓白貓論」。這樣一個本質上有悖於意識形態的監管政策能突破重重阻力而跨兩屆政府持續推行，根本原因就是單一長期醫療險產品難以實現自融資。
在具體戰術層面，儘管各州的醫療險市場有不同的保險公司在經營，但對於政府來說，各州內部實際上只有一個風險池，州內的各家公司只是在這塊風險池內負責一批客戶，各家公司之間都不是孤立的。並且歐巴馬法案是以一系列政策框定產品基本責任、設計風險分擔機制、細化定價環節、提供大額保費補貼……這些政策的目的就是使得每家公司都可以給客戶呈現出費率低廉、變化相對穩定的醫療保障，以提高參保和留存，從而實現長期全覆蓋的醫療保障。
從2014-2020年歐巴馬法案的運行結果來看，商業保險的市場範圍擴展至含有帶病體的個人和小團體，每年解決了1000多萬人的醫療保障問題。並且近三年的保費水平穩定可負擔，尚未出現死亡螺旋，保險公司的業務穩定性正在改善，參與公司數量近三年呈上升趨勢。這些成果符合歐巴馬法案的構想。
但是歐巴馬法案也存在一系列政策穩定性方面的風險，其中最大的風險在於其政策框架的構建天然就過於依賴每一環節的持續落實和市場的配合。這是由於歐巴馬法案太過直接地重新分配了經濟利益，容易引起爭議，一旦政策遭受了挑戰導致難以持續或市場出現實質性抵制，就容易產生連鎖反應，觸發死亡螺旋。例如，一旦出現保險公司因對未來預期較差而集體退出的現象，則會引起群體性退保，出現死亡螺旋苗頭。前文已對2016年出現的這一現象進行分析。
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