案例再現
案例來源於「朱麗華的醫與法」。
診治經過：患者，張某，在某三甲醫院體檢時醫生建議進行 CT（冠狀動脈造影）檢查。某日在注射碘普羅胺後進行 CT 檢查，後患者出現了嚴重過敏反應，經搶救，患者處於植物人狀態。
搶救經過序列表：
司法鑑定：患者發生嚴重過敏反應，CT 室醫生未立即給予抗過敏治療；從發生嚴重過敏反應到急診室搶救的時間為 10 min 以上，醫院存在明顯過錯，且與損害後果存在因果關係。判決醫院賠償患者 166 萬元。
從搶救序列表可以看出，患者在 CT 室發生嚴重過敏反應，急診科醫生 5 min 到達現場。但趕到現場以後並未立即給予腎上腺素肌內注射。
眾所周知，剛剛過去的 2020 年因為新冠疫情的影響，影像科做 CT 檢查的病人比往年來得更多，相比之下，碘對比劑發生過敏反應的人數也較往年增加。這樣的嚴重過敏反應案例說不定哪一天就會發生在你我的身邊。
發生嚴重過敏反應時，如果不能得到及時、規範、有效的處理，不僅會給患者帶來痛苦，增加了醫療費用，而且由此引發醫患糾紛。
因此，該案例也引發了大家的討論。比如說：
參與搶救的醫生幾分鐘內要趕到現場？什麼時候該用腎上腺素？劑量如何掌握等等？
也有同行認為，對疾病判斷有誤，希望醫技部門也能學學一般常規疾病的判斷及急救知識，不能一味的等待相應科室的處理及判斷，特別是對碘過敏的人，第一時間就該想到病人是過敏了。
為此，中華護理學會內科專業委員會和中華醫學會放射學分會的大力支持下，2020 年 9 月發布了《碘對比劑靜脈注射護理實踐手冊》一書。
本文參考《碘對比劑靜脈注射護理實踐手冊》一書，就大家關心的幾個問題進行整理。
可防可控：預防過敏反應的 7 個要點
1. 儘量選擇非離子等滲含碘對比劑。
2. 患者檢查前根據風險評估等級，應用幹預模塊給予相應護理幹預。
3. 重視引起含碘對比劑另一大類危險因素，即患者情緒狀況，如焦慮，給予必要的護理幹預。
4. 含碘對比劑使用前加溫至 37℃，對降低不良反應發生率有效。
5. 合理使用 B 受體激動劑，防止藥物引起不良反應。
6. 甲狀腺功能亢進的患者使用碘對比劑後可能引起甲狀腺功能亢進加重甚至甲狀腺危象，此類患者應進行謹慎的風險/獲益評估，必要時需要諮詢內分泌專科醫師。
7. 確保工作人員經過良好培訓，搶救儀器、設備及藥品處於備用狀態。
應知應會：過敏反應預警分級
將症狀按照嚴重程度分為四個等級。
一級預警：臨床表現為皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、頭暈、頭痛、灼熱感、眼瞼水腫、眼及鼻分泌物增加噁心、嘔吐、寒戰等。
二級預警：臨床表現為氣急、胸悶、呼吸困難、痙攣性咳嗽、心動過緩、血壓下降。
三級預警：臨床表現為喉頭水腫、驚厥、震顫抽搐、意識喪失、休克等。
四級預警：臨床表現為心跳、呼吸驟停。
積極應對：過敏反應應急預案
1. 含碘對比劑過敏反應一級
（1）立即停止注射碘對比劑，維持靜脈通路。
（2）呼叫值班醫師到現場進行判斷及處理。
（3）監測生命體徵及變化，並記錄。
（4）以觀察為主，症狀明顯、持續時間長者遵醫囑應用抗過敏藥物以及對症用藥。
注射 H1、H2 受體阻滯劑，如鹽酸異丙嗪（非那根）4～6 mg 或西咪替丁 400 mg，必要時靜脈注入氫化可的松 250 mg 或地塞米松 40 mg。
應用止吐劑。
（5）做好不良事件上報工作。
2. 含碘對比劑過敏反應二級
（1）立即停止注射碘對比劑，維持靜脈通路，患者取平臥位頭偏向一側。
（2）立即呼叫值班醫師，急診醫師到現場進行判斷及處理。
（3）立即監測生命體徵，並記錄。
（4）保持呼吸道通暢，給予鼻導管高流量吸氧，密切觀察患者病情變化。
（5）靜脈輸液：遵醫囑給予 0.9% 氯化鈉或林格液 500～1000 ml 靜脈滴注。
（6）對症處理：醫囑應用激素、平喘鎮靜及抗膽鹼藥。
靜脈注射氫化可的松 250～500 mg。
靜脈注射氨茶鹼 250 mg。
必要時肌內注射地西泮 5 mg。
靜脈注入阿託品 0.5～3 mg 或緩慢滴注異丙腎上腺素 0.25～0.5 mg。
（7）做好不良事件上報工作。
3. 含碘對比劑過敏反應三級
（1）停止碘對比劑注射，維持靜脈通路，患者取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。
（2）立即呼叫值班醫師，急診醫師到現場進行病情判斷及處理。立即開通搶救綠色通道
（3）立即監測生命體徵，給予面罩吸氧，觀察患者病情變化並記錄。
（4）靜脈輸液：遵醫囑給予 0.9% 氯化鈉或林格液 500～1000 ml 快速靜脈滴注。
（5）遵醫囑應用平喘、脫敏、升壓、強心、激素藥物，調節水、電解質及酸鹼失衡。
立即遵醫囑肌內注射 1:1000 的腎上腺素：成人患者 0.5 ml(0.5 mg)，根據需要可重複用藥；兒童患者 6～12 歲者 0.3 ml(0.3 mg)，小於 6 歲者 0.15 mg。
給予地塞米松 20～40 mg 靜脈注射。
立即肌注鹽酸異丙嗪 25 mg 或靜脈緩注 10% 葡萄糖酸鈣 10～20 ml 稀釋後注射。
伴支氣管痙攣時，立即靜脈緩慢注入 50% 葡萄糖溶液 20 ml、氨茶鹼 0.25 g、地塞米松 10 mg，繼之靜脈滴注 10% 葡萄糖溶液 500 ml 氨茶鹼 0.5 g、地塞米松 10 mg。
伴喉頭水腫並嚴重氣道阻塞者，應立即氣管插管或切開正壓供氧。
伴少尿、無尿及昏迷時，應立即留置導尿，觀察尿量，每分鐘尿量應維持在 ≥ 20 ml 水平。
（6）做好不良事件上報工作。
4. 含碘對比劑過敏反應四級
（1）停止碘對比劑注射，維持靜脈通路，患者取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。
（2）立即監測生命體徵並記錄。
（3）患者出現呼吸心跳驟停時，立即啟動搶救流程，實施心肺復甦，詳見附錄 1
附錄 1. 碘對比劑不良反應搶救演練流程
（4）立即呼叫值班醫師、急診醫師，立即開通搶救血液綠色通道。
（5）遵醫囑給予腎上腺素靜脈注射。
（6）密切監測患者生命體徵變化。
（7）喉頭水腫影響呼吸有阻塞症狀者，可給予氣管插管。
（8）向患者家屬交代病情。
（9）根據患者病情可轉入急診科繼續治療。
（10）做好不良事件上報工作。
排版：Rabbit
責編：飛騰
題圖：站酷海洛
參考文獻
1. 毛燕君，李玉梅，曾小紅，主編. 碘對比劑靜脈注射護理實踐手冊. 上海：上海科學技術出版社，2020.9
2. 張藥師. 因過敏搶救「不及時」，醫院被判決賠償 166 萬！藥評中心.