文丨目蕭
來源丨醫學界腫瘤頻道
一年一度的中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會於4月26日在南京盛大召開，2019版CSCO乳腺癌診療指南也在大會上正式發布。
乳腺癌由於其高發病率一直備受矚目，其治療指南也一直吸引著大家的眼球。今年的乳腺癌指南的更新可謂是亮點多多。新版指南的最大特點在於「國際證據的中國化」。指南中加入了部分去年或今年新上市的產品，提高了個別藥物的證據等級。隨著國內臨床研究越來越成熟，過去一年得到行業認可的中國臨床研究成果此次也被納入指南。
另外，新版指南作出的更改是基於國際原則、患者需求和專家意見進行的，此次更新中納入了國產新藥吡咯替尼用於HER2陽性乳腺癌的治療推薦，新上市的CDK4/6抑制劑的等級也相應得到了提高。同時，新版指南緊跟研究進展，增加了循環腫瘤標記物、人工智慧等章節，涵蓋了液態活檢、二代測序、智能影像、智能病理和智能決策等領域。
在乳腺癌的治療方面，此次指南在乳腺癌的術前新輔助治療、術後輔助治療以及解救治療三個方面都做出了較大的更新。
說了那麼多，這次的指南更新到底有哪些亮點呢？今天就由三位大咖給大家做一個解讀。
術前新輔助治療
更新要點1：
①刪除「HER2陽性患者無論是否達到病理完全緩解（pCR），推薦術後應繼續使用曲妥珠單抗，總療程達一年」，將相應內容調整至HER2陽性術前治療章節內。
②將「根據術前分期、病理細胞學分級、經充分考慮後，可予術後輔助卡培他濱治療」，更改為「根據CREAT-X研究結果，術後可基於6-8周期的卡培他濱治療」。
更新要點2：
①II級推薦：刪除「部分具有高危因素的患者，可考慮進入雙靶向臨床研究」。
②TCH（多西他賽、卡鉑聯合曲妥珠單抗）由I級推薦調整為II級推薦。
更新要點3：
①替換「無須手術的激素受體陽性患者」為「無須即刻手術的激素依賴型患者」。
②增加「部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度T<-2.5）可考慮使用氟維司群」。
北京大學人民醫院乳腺中心的王殊教授對此次CSCO乳腺癌指南中術前新輔助治療做了詳細的解讀。新輔助治療在乳腺癌的治療中佔據重要地位，此次CSCO指南的更新讓新輔助治療不再僅僅依據臨床分期，而是結合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意願個體化確定。
術前新輔助治療的整體原則與2018版相比沒有變化，在此次發布會上，王殊教授再次強調了單純以HER2陽性或三陰性作為新輔助治療選擇標準時時，腫瘤應大於2cm或可以加入嚴格設計的臨床研究。同時，對於三陰性乳腺癌經術前新輔助化療後未達pCR的患者，術後卡培他濱的輔助治療新增加了CREAT-X研究的證據。
相比於2018版指南，HER2陽性乳腺癌的新輔助治療做了較大的變動，在I類推薦中保留了「1.含曲妥珠單抗的方案；2優先選擇含紫衫類的方案」。對於之前I級推薦的TCH方案，改為II級推薦。同時II級推薦中對於雙靶向治療則是直接推薦了TH+P方案。
對於HR陽性乳腺癌患者，此次指南也做了一定的更新。新輔助內分泌治療的臨床緩解率、影像學緩解率與新輔助化療相當，其不良反應顯著低於新輔助化療。
HR陽性乳腺癌術前內分泌治療適宜人群改為「需要術前治療而又無法適應化療的、暫時不可手術或無需即刻手術的激素受體陽性激素依賴型患者，可考慮術前內分泌治療」。
此次指南更新同時增加了「部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度T<-2.5）可考慮使用氟維司群」。對於絕經前患者術前內分泌治療仍舊與2018版一致，「原則上不推薦對絕經前患者採用術前內分泌治療。」
乳腺癌術後輔助治療
更新要點1：
①腫瘤相關評估增加「70基因MammaPrint」。
更新要點2：
①II級推薦替換「雙靶向治療如帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗」為「AC-TH+P」。
②增加「TH+P（多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）雙靶向治療的安全性在新輔助、輔助及一線治療階段都得到了驗證，但TCbH+P的安全性數據不足，因此不做推薦」。
更新要點3：
①初始治療以卵巢功能抑制（OFS）+他莫昔芬（TAM）作為I級推薦適應證，刪除「或有輔助化療指徵，但不願接受化療患者」。
更新要點4：
①延長治療完成OFS+芳香化酶抑制劑（AI）治療，耐受性良好者，「絕經者適應AI治療」由II級推薦調整為I級推薦。
更新要點5：
①保乳術後增加導管原位癌術後放療。
②腋窩淋巴結陰性調整為「I級推薦」。
輔助治療每年都是乳腺癌指南的更新重點，今年CSCO乳腺癌指南的更新中輔助治療也是亮點頗多。天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科的郝春芳教授在此次發布會上對輔助治療的更新做了精彩的表述。
基於MINDACT研究，此次輔助治療前評估檢查腫瘤相關評估中增加了「70基因MammaPrint」的檢測，但該指標作為化療與否選擇時仍舊需要謹慎，郝教授指出「臨床高危時基因檢測避免化療的決策要謹慎；臨床低危而基因檢測高危時可以考慮化療，但可能會使部分患者過度治療」。
在HER2陽性乳腺癌輔助治療中，II級推薦替換「雙靶向治療如帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗」為「AC-TH+P」。此次更新是基於APHINITY研究數據，多西他賽聯合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗雙靶向治療進一步提高了DFS，因此將AC-TH+P作為II級推薦，但TCbH+P的安全性數據不足，因此不做推薦。
基於ExteNET研究，此次指南更新同時強調了來那替尼在HER2陽性乳腺癌患者輔助治療中的作用，該研究證實標準曲妥珠單抗治療後繼續來那替尼強化治療，可以獲得更好的生存預後。對於曲妥珠單抗的治療療程，指南並未對短程療法進行推薦，雖然PERSEPHONE研究中發現部分患者短程療法不劣於標準療法，但目前無法準確定位短程療法獲益人群，因而指南未做推薦。
對於HER2陰性乳腺癌患者，輔助治療部分去除了CMF（環磷醯胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）作為復發風險較低但符合復發高危因素（淋巴結1-3個、Ki67高表達、≥T2、年齡小於35歲）之一患者的III級推薦，同時再次強調了基因檢測對HR陽性、HER2陰性、T1-2N0患者是否化療的作用，同時Ki67也應該作為判斷化療的重要因素。
絕經前乳腺癌患者患者初始治療以OFS+ TAM作為I級推薦適應證，刪除「或有輔助化療指徵，但不願接受化療患者」；完成OFS+AI五年後的延長治療中，絕經患者後續延長策略為AI調整為I級推薦。這種改變主要是基於SOFT研究八年隨訪結果的更新，提示既往化療患者獲益顯著。同時，研究指出OFS聯合治療中獲益患者更多為淋巴結陽性、細胞學分級2-3級及腫瘤直徑＞2cm的患者，因而對於符合這些特徵的絕經前患者可以考慮OFS+TAM治療。
乳腺癌解救治療
更新要點1：
①抗HER2一線治療I級推薦中，NH（長春瑞濱+曲妥珠單抗）證據由1A調整為2A，由I級推薦調整為II級推薦。
②抗HER2二線治療II級推薦H+更換化療藥調整為III級推薦，T-DM1證據由1B調整為1A，增加吡咯替尼聯合卡培他濱。
更新要點2：
①未經內分泌治療I級推薦中氟維司群與AI順序對調；II級推薦中聯合CDK4/6抑制劑證據級別由1B調整為1A。
②TAM治療失敗I級推薦中氟維司群與AI順序對調；II級推薦中聯合CDK4/6抑制劑證據級別由1B調整為1A。
③AI治療失敗II級推薦中甾體類AI+依維莫司（限非甾體AI治療失敗患者）調整為III級推薦；II級推薦中聯合CDK4/6抑制劑證據級別由1B調整為1A。
此次解救治療的更新也是基於最新的研究結果，中山大學附屬腫瘤醫院的王樹森教授對此進行了細緻的解讀。
在解救化療部分，根據IMPassion130研究，指出了白蛋白紫杉醇聯合PD-L1抑制劑的應用前景。再次強調了紫衫類藥物再應用的適宜人群：紫衫類藥物新輔助治療有效、紫衫類藥物輔助治療結束一年以後復發、紫衫類藥物解救治療有效後停藥。在解救化療部分同時基於OlympiAD研究及BG01-1312L研究提出了奧拉帕利及UTD1在晚期乳腺癌患者中的應用。
對於HER2陽性乳腺癌晚期患者，抗HER2一線治療中，將NH（長春瑞濱+曲妥珠單抗）由I級推薦調整為II級推薦，證據由1A調整為2A，而TH+P的證據級別由1B調整為1A。抗HER2二線治療中， H+更換化療藥由II級推薦調整為III級推薦，T-DM1證據由1B調整為1A，增加吡咯替尼聯合卡培他濱。III級推薦L+其他化療藥更改為TKI+其他化療藥。同時，指南此次更新了曲妥珠單抗再使用的適宜人群：新輔助治療有效、輔助治療結束一年後復發、解救治療有效後停藥。
對於激素受體陽性的患者，此次指南也有較多更新。基於FALCON研究數據，未經內分泌治療I級推薦中氟維司群與AI順序對調；而基於PALCOMA-3研究，II級推薦中聯合CDK4/6抑制劑證據級別由1B調整為1A。對於TAM治療失敗的患者，I級推薦中氟維司群與AI順序對調；II級推薦中聯合CDK4/6抑制劑證據級別由1B調整為1A。對於AI治療失敗的患者II級推薦中甾體類AI+依維莫司（限非甾體AI治療失敗患者）調整為III級推薦；II級推薦中聯合CDK4/6抑制劑證據級別由1B調整為1A。另外根據ACE研究結果，提出西達本胺在晚期乳腺癌領域的應用前景。
此次乳腺癌指南的更新，基於循證醫學證據，兼顧診療產品的可及性，吸收精準醫學新進展；基於我國乳腺癌診療領域專家共識經驗的積累；同時秉承CSCO指南基於循證醫學證據和資源可及性的基本寫作原則，制定出的指南最適合我國國情、最能指導我國乳腺癌診療臨床經驗的指南。在此次指南中，我們越來越多的看到中國人自己的數據以及中國自己的藥物進入指南更新中，相信在不久的將來，我們的指南中將會有更多的中國好聲音。
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